（2015）四中民（商）终字第36号
裁判日期: 2015-04-15
公开日期: 2015-07-15
案件名称
中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司与聂清华人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
北京市第四中级人民法院
所属地区
北京市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司,聂×
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
北京市第四中级人民法院民 事 判 决 书（2015）四中民（商）终字第36号上诉人（原审被告）中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司，住所地北京市东城区东长安街1号东方广场东方经贸城东二办公楼12层。负责人王巍，总经理。委托代理人王雪雷，北京安杰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）聂×，女，1971年6月6日出生。委托代理人熊宗革，男，1966年8月31日出生，自由职业。上诉人中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司（以下简称大都会人寿公司）因与被上诉人聂×人身保险合同纠纷一案，不服北京铁路运输法院（2014）京铁民（商）初字第560号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年1月21日受理后，依法组成合议庭，于2015年2月13日公开开庭进行了审理。上诉人大都会人寿公司委托代理人王雪雷、被上诉人聂×委托代理人熊宗革到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。聂×在原审法院起诉称：2013年10月15日，我作为投保人和被保险人向大都会人寿公司投保了一份综合人身保险，保险合同号为00056967。其中的保险结构如下：短期意外伤害保险（2009版），意外身故保险金额为50万元，保险费是1100元，保险期间是一年，交费期间是一年；附加短期意外伤害住院津贴医疗保险（2010版），保险金额为250元／天（因意外伤害事故住院每天补贴的金额），保险费是260元，保险期间是1年，交费期间是1年，合计保费为1360元。2013年12月27日，我因头外伤神经反应、腰部软组织损伤，经平谷区医院的医生诊断需住院治疗，至2014年1月17日好转出院，共计住院21天。2014年5月初，我向大都会人寿公司提出理赔申请，被拒绝。现请求法院判令：一、大都会人寿公司赔偿我保险金5250元（按附加住院意外伤害住院津贴250×21天的标准计算）；二、本案件的诉讼费用由大都会人寿公司承担。大都会人寿公司在原审法院答辩称：聂×无证据证明其系因意外事故受伤。由聂×提交的住院病历可知，聂×各项检查均正常，无任何具体伤情，在这种情况下不需要住院治疗，住院不具有合理性，不同意聂×的诉讼请求。原审法院经审理查明：一、2013年10月15日，聂×与大都会人寿公司订立保险合同（保险合同号为00056967），大都会人寿公司签发了保险单。保险单记载如下主要内容：1、投保人和被保险人均为聂×；非身故保险金受益人为聂×。2、保险险种及保险金额为：短期意外伤害保险（2009版）500，000元；附加短期意外伤害住院津贴医疗保险（2010版）250元／日。附加短期意外伤害住院津贴医疗保险（2010版）条款涉及以下与本案有关的内容：第一条约定，主合同的条款也适用于本附加合同，本附加合同没有约定的，以主合同相关条款为准，若本附加合同与主合同的条款有冲突，则以本附加合同为准。第三条约定，在本附加合同保险期间内，大都会人寿公司承担下列保险责任：被保险人于本附加合同生效或复效后遭受意外伤害事故，且自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害事故需入院治疗的，经大都会人寿公司审核同意，从入住医院的第一天起，大都会人寿公司按本附加合同载明的住院津贴保险金日额每天给付住院津贴保险金。被保险人住院满二十四小时为一天。若被保险人因同一原因住院，累计住院津贴保险金给付天数不超过180天，且对同一被保险人在本附加合同保险期间内的累计住院津贴保险金给付天数不超过270天。第八条约定，本附加合同每份的住院津贴保险金日额为50元，投保人可以选择1份或多份进行投保。本附加合同的住院津贴保险金日额在保险单上载明。第十二条约定，投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知大都会人寿公司。如果故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，大都会人寿公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但大都会人寿公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。第十三条约定，住院津贴保险金的申请人为住院津贴保险金受益人。在申请住院津贴保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）医院出具的被保险人疾病诊断证明书，完整门、急诊病历，出院小结和住院费用原始收据；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；（5）申请人与被保险人的相关关系证明（如有需要）。第十七条“释义”约定，住院指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入、出院手续，不包括入住门、急诊观察室、家庭病床、挂床住院及不合理的住院。其中挂床住院指被保险人非诊疗需要，一般离开医院12小时以上，视为自动离开医院，大都会人寿公司仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院医疗承担保险金给付责任。不合理的住院指被保险人未达到住院标准而办理入院手续或已达到出院标准而不办理出院手续的情形，入出院标准按照当地卫生部门制定的《病种质量管理标准》。意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。二、北京市平谷区医院住院病历记载如下主要内容：1、聂×于2013年12月27日16时38分至2014年1月17日08时46分在该院神经外科二病房实际住院21天；2、门（急）诊诊断为脑外伤，出院诊断为头外伤神经反应、腰背部软组织损伤；3、损失的外部原因为骑自行车摔伤；4、入院记录记载主诉为摔伤头部、腰背部1小时；现病史：患者1小时前骑自行车摔伤头部、腰背部，伤后无昏迷、感伤处疼痛、头晕、恶心未呕吐，无心慌、心悸，无胸闷、胸憋，无呼吸困难，无腹痛，无腹胀，无肢体抽搐，无大小便失禁。来我院急诊就诊，行头颅CT平扫未见明确异常。X线示腰椎、胸片未见明确异常。为进一步治疗，急诊以“脑外伤反应，胸腰部软组织损伤”收入院。5、头颅CT平扫未见明确异常；6、X线示腰椎、胸片未见明确异常；7、CR检查报告单诊断腰椎相未见异常，胸片未见明确异常。三、大都会人寿公司庭审期间出具一份调查笔录，该笔录对聂×事故经过进行询问，聂×答道：“下自行车时不慎踩在冰上滑倒”。庭审过程中问及大都会人寿公司调查笔录中记载情况是否属于意外时，该公司表示下车时不慎滑倒是意外事故，但表示这只是聂×的口述，不予认可。大都会人寿公司未提交其他证据证明聂×本次事故非意外造成。四、本案审理期间，法院依法到平谷区医院调取聂×病历及到神经外科二病房对聂×的主治医生欧洋进行调查询问，欧洋表示从其专业知识角度，聂×的情况是需要住院的，住院期间聂×一直在病房进行相应治疗，还表示对于住院标准国家没有相关规定，该科室确定患者病情主要靠主诉，根据患者的主诉情况，安排住院并进行相应治疗。五、在本案审理过程中，大都会人寿公司对《病种质量管理标准》是否存在及是否约定入出院标准，未提交任何证据予以佐证。原审法院判决认定：聂×与大都会人寿公司之间的保险合同系双方当事人真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。该案的争议焦点可以确定为：1、聂×是否因意外伤害受伤；2、聂×住院治疗是否具有合理性。一、聂×是否构成意外伤害结合住院病历、大都会人寿公司提交的询问笔录及庭审的情况，该院认为可以确定聂×的事故构成意外伤害。根据《中华人民共和国民事诉讼法（2012年修正）》第六十四条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。大都会人寿公司虽然不认可聂×因意外事故入院治疗，但其并未提供证据予以证明，故该院对其答辩意见难以采纳。二、聂×住院治疗是否具有合理性大都会人寿公司认为其住院不具有合理性。但是，在该案中，保险合同对于住院并未确定明确的标准，而北京市平谷区医院作为专业的判断机构，其认可聂×需要住院。在此基础上，该院对大都会公司的意见不予采纳。三、大都会人寿公司应当承担的保险责任范围虽然住院病历记载聂×住院21天，但根据保险合同约定住院每日津贴为250元，以满二十四小时为一天，按照聂×入住院的实际时间，该院认定聂×应获得的住院津贴天数为20天，应获得的住院津贴为5000元。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司于判决生效之日起十日内赔偿聂×保险金五千元；二、驳回聂×的其他诉讼请求。大都会人寿公司不服原审法院判决，向本院提起上诉。上诉请求是：撤销一审判决，改判驳回聂×的全部诉讼请求，并由聂×承担一、二审诉讼费用。上诉理由是：聂×未提供证据证明遭受意外事故，一审判决认定聂×遭受了意外伤害缺乏事实依据；聂×不具备住院治疗的基本条件，聂×的住院不具备合理性；聂×在一审中拒绝到庭，根本无法查清其所属“跌倒”事故是否真实发生及是否需要入院治疗。聂×服从原审法院判决，针对大都会人寿公司的上诉理由答辩称：原审法院已经查明聂×因意外事故住院的事实，是否住院、住院多久需由临床医生根据伤害程度诊断决定。本院二审期间，双方当事人均未向法院提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。上述事实，有保险单及保险条款、北京市平谷区医院住院病历等证据在案佐证。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中聂×称遭受意外伤害并住院治疗，就此提供了专业医疗机构北京市平谷区医院的入院记录、出院总结、检查报告单、医嘱单等在内的住院病历予以证明。大都会人寿公司上诉称不认可聂×意外伤害的事实，但未提供相反证据予以反驳，应当承担相应的不利后果。至于聂×的意外事故是否具备住院条件，根据现有证据，北京市平谷区医院作为专业医疗机构诊断患者需住院，大都会人寿公司未提供相反证据予以证明，因此大都会人寿公司认为聂×不具备住院条件的上诉意见，依据不足，本院不予支持。一审法院认定聂×因意外事故入院治疗且具有合理性，并无不当。综上，大都会人寿公司的上诉请求缺乏充分的事实和法律依据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费二十五元，由中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司负担（于本判决生效之日起七日内向北京铁路运输法院交纳）。二审案件受理费五十元，由中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 崔智瑜审 判 员 冀 东审 判 员 高 晶二〇一五年四月十五日法官助理 崔西彬书 记 员 薛 菁 来源：百度“”