（2015）扬商初字第67号
裁判日期: 2015-04-15
公开日期: 2015-09-30
案件名称
栾圣华与新华人寿保险股份有限公司镇江中心支公司扬中营销服务部人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
扬中市人民法院
所属地区
扬中市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
栾圣华,新华人寿保险股份有限公司镇江中心支公司扬中营销服务部
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款，第一百四十二条
全文
江苏省扬中市人民法院民 事 判 决 书（2015）扬商初字第67号原告栾圣华。委托代理人张浩，扬中市丰裕法律服务所法律工作者。被告新华人寿保险股份有限公司镇江中心支公司扬中营销服务部，住所地江苏省扬中市三茅街道江洲西路199号华达大厦五层。负责人朱一飞，总经理。委托代理人杨硕，系新华人寿保险股份有限公司镇江中心支公司员工。委托���理人吴怀超，系新华人寿保险股份有限公司镇江中心支公司员工。原告栾圣华与被告新华人寿保险股份有限公司镇江中心支公司扬中营销服务部人身保险合同纠纷一案，本院于2015年1月15日立案受理后，依法由审判员王祥远适用简易适程序，于同年4月2日公开开庭进行了审理。原告委托代理人张浩和被告委托代理人杨硕、吴怀超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告栾圣华诉称，2014年7月21日，原告女儿栾燕与被告签订一份商业保险合同，约定原告为连带被保险人。保险合同生效后，原告在保险期间右上臂意外摔伤，花费医疗费37000余元。根据保险合同约定，被告应当赔付原告医疗保险金2500元，但其拒赔。故诉至法院，请求判令被告赔付原告保险金2500元，并承担本案诉讼费用。被告新华人寿保险股份有限公司镇江中心支公司扬中营销服务部辩称，原、被告之间保险合同关系成立是事实，但原告骨折并非意外受伤，而系自身疾病，其不属于保险合同中约定的保险责任范围，因此被告有权拒绝赔偿。经审理查明，2014年7月21日，原告女儿栾燕以其为主被保险人、以原告和任春兰（与栾燕系母女关系）为连带被保险人，向被告投保一份“祥和家庭卡A款”保险，保险期间自2014年7月24至2015年7月23日。保险责任约定主被保险人的意外伤害医疗保险金额为5千元，每位连带被保险人的意外伤害医疗保险金额为5千元/N(N为连带被保险人人数，1人≤N≤4人)。2014年7月28日上午，原告在家中做家务时从凳子上摔下，右臂触及凳子。后因右臂疼痛，原告当晚9时到中国人民解放军第三五九医院住院治疗。初诊病历上记载“摔倒致右上臂肿痛10小时余，患者于10小时前在家里工作时从1米高处摔倒,右上臂疼痛……”。8月8日原告出院。出院小结记载，手术名称：右肱骨骨折断端病灶清除+骨折复位植骨内固定术，入院诊断：1、右肱骨中段骨折（病理性），2、骨纤维异样增殖症；出院诊断：1、右肱骨中段骨折（病理性），2骨纤维结构不良；入院时情况：患者因摔伤致右上臂肿痛畸形伴活动受限12小时入院，X片显示右肱骨中段骨折，断端错位，肱骨骨干及干骺端磨砂样改变，局部骨皮质膨胀变薄。另查明，原告受伤后住院治疗共计支付医疗费用37762.88元。以上事实，有原、被告提供并经本院认定的自助保险卡回访问卷暨签收回执、保险卡单、保险卡激活流程、原告住院病历、出院小结、医疗住院收费票据等证据证明，并有原、被告的当庭陈述予以佐证。本院认为，原告女儿栾燕以其为主被保险人、以原告和任春兰（与栾燕系母女关系）为连带被保险人，向被告投保“祥和家庭卡A款”保险，系当事人之间的���实意思表示，原、被告之间人身保险合同关系依法成立。保险合同生效后，原告在保险期间右上臂意外摔伤骨折，并支付医疗费用37762.88元，有原告的住院病历、医院出具的出院小结、医疗住院收费票据等证据证明，本院依法予以认定。原告作为连带被保险人，意外受伤后，其要求保险人被告赔付意外伤害医疗保险金2500元，符合“祥和家庭卡A款”中意外伤害医疗保险责任的约定，依法应予支持。医院出院小结上虽然记载原告“右肱骨中段骨折（病理性）”，但并未否定该骨折系外力所致。换言之，即使原告骨折与其自身特殊体质有一定关联性，但直接因素仍与原告意外摔倒有关。而且，此种情形下的意外受伤，被告在保险责任的条款中并未将其排除在外。因此，被告辩称原告骨折非意外受伤，而系自身疾病所致，不属其保险责任范围的主张，缺乏事实和法律依据，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、第二款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司镇江中心支公司扬中营销服务部于本判决生效后十日内赔付原告栾圣华保险金2500元。被告如果未按本判决指定的期间履行赔付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告负担（此款原告已垫付，由被告在赔付保险金时一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数递交上诉状副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉���件受理费(江苏省镇江市中级人民法院开户行：工商银行镇江市永安路分理处，帐号：11×××61)。审判员 王祥远二〇一五年四月十五日书记员 张 婷本案援引法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 来源：