（2015）鄂枣阳北民初字第00160号
裁判日期: 2015-04-15
公开日期: 2016-01-06
案件名称
枣阳市第一人民医院与中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
枣阳市人民法院
所属地区
枣阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
枣阳市第一人民医院,中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款
全文
湖北省枣阳市人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂枣阳北民初字第00160号原告枣阳市第一人民医院，住所地枣阳市大西街**号。法定代表人张玮，该医院院长。委托代理人周建忠，该医院工作人员。委托代理人郑福萍，该医院工作人员。被告中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司。住所地：枣阳市襄阳路***号。代表人杨冰，该公司经理。委托代理人黄先元，湖北鸣天律师事务所律师。原告枣阳市第一人民医院（以下简称枣阳一医院）诉被告中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司（以下简称财保枣阳支公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年3月25日立案受理后，依法由审判员代方成独任审判，于2015年4月8日公开开庭进行了审理，原告枣阳一医院的委托代理人周建忠、郑福萍，被告财保枣阳支公司的委托代理人黄先元到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告枣阳一医院诉称：2011年6月2日，原告向被告投保医疗责任保险，并交纳了医疗责任险保费。每人赔偿限额20万元。每案法律费用限额2万元，每案免陪比例：5％或1000元。2012年2月，原告发生管书金医疗责任事件。2014年9月12日，经枣阳市人民法院审结，原告赔偿患方205453.16元，并承担案件受理费1371元，合计206824.16元。2014年10月26日，原告向被告提出索赔，至今无果。故向贵院提起保险合同纠纷民事诉讼，请求贵院依法判令被告支付医疗责任险赔偿金201371元，以维护原告的合法权益。案件受理费及其他费用由被告承担。被告财保枣阳支公司辩称：1、本案原告应提供证据证实致患者损伤的医务人员属于本公司承保的医务人员，以及该医务人员与保险人之间存在有效的劳动关系登记，否则我公司不承担理赔责任。2、根据原告诉状反映，原告在2014年9月12日之前已经获悉患者依法对其提起诉讼，但直到2014年10月26日才向保险公司提起索赔通知，根据双方约定的保险条款第二十条规定，原告主张的其已承担的诉讼费、鉴定费以及本案的案件受理费等费用保险公司不承担。3、如果原告已向患者赔付应当提供赔付依据，否则根据条款26条规定本公司不承担赔付责任。4、按约定应扣减免赔额。经审理查明：2011年6月1日，枣阳一医院与财保枣阳支公司签订了一份医疗责任保险合同，财保枣阳支公司给枣阳一医院出具了编号为pzdz201142068300000001医疗责任保险保单。合同约定：医疗责任每人基准赔偿限额为200000元，年度累计赔偿限额1000000元；法律费用每次限额20000元，累计赔偿限额100000元；保费为330000元。保险期限：自2011年6月2日零时起至2012年6月1日24时止。年度累计赔偿限额为1000000元，免赔额（率）：1000元。合同签订后，原告向被告交付保险费330000元。2012年2月17日，管书金（男，1962年2月22日出生）因交通事故“外伤并骨折”入住枣阳一医院治疗，入院后枣阳一医院对患者管书金即刻行清创缝合＋骨牵引手术，输血纠正贫血，营养神经，预防感染对症、支持等治疗。管书金住院治疗7天，于2012年2月24日出院，管书金为此支付医疗费8462.30元，其出院医嘱：1、建议转上级医院治疗。2012年2月25日，管书金转入广州军区武汉总医院住院治疗，该院在全麻下给其行右下肢血管、神经探查术＋右大腿截肢术。2012年3月8日在全麻下行左髋臼粉碎性骨折并脱位切开复位接骨板螺钉内固定术。其在该院住院治疗32天，于2012年3月28日出院。为此管书金支付医疗费71442.71元。2012年8月1日管书金又到广州军区武汉总医院检查一次。2012年8月10日，湖北中真司法鉴定所对其伤残程度等作出司法鉴定，结论为：管书金伤残等级为v级；赔偿指数为63%；取内固定及后续康复治疗费用11000元（不含假肢安装费用）；康复及休息时间为伤后12个月，护理时间暂定8个月。为此管书金支付鉴定费800元。2012年8月4日，经武汉艾格美康器材有限公司作出司法鉴定，结论为：1、被鉴定人管书金需装配国产骨骼式镁铝合金单轴脚大腿假肢，装配价格为人民币26500元整。该假肢正常使用年限为3年。使用过程中需要定期的维修和保养，所需的费用为假肢装配价格的10%。2、被鉴定人残肢过敏性皮肤，穿戴假肢需配置带锁硅胶套，价格为6500元整，带锁硅胶套的使用年限为1年，无需维修。3、被鉴定人初次装配假肢需住院装配和康复训练时间为20日左右；再次更换假肢功能训练时间为5天。4、假肢更换次数，参照被鉴定人所在地人均寿命。为此管书金支付鉴定费1800元。管书金与枣阳一医院为赔偿事宜发生争议，遂于2013年1月28日向本院起诉，要求枣阳一医院赔偿其各项损失共计714069.21元。本院受理后，委托湖北同济法医学司法鉴定中心就枣阳一医院对管书金的诊疗行为有无过错，该过错与管书金的损害有无因果关系进行鉴定，2014年3月23日，湖北同济法医学鉴定中心作出同济司法鉴定（2014）法医临床yl0058号法医学鉴定意见书，该鉴定认为枣阳一医院对被鉴定人管书金的诊疗过程中存在以下过失：（1）对可能造成的血管损伤认识不足；（2）未及时请上级医院医生会诊或转诊；同时，被鉴定人早期为血栓不全堵塞，足背动脉搏仍存在，不利于医方判断。即其自身损伤也与损害后果间存在一定的因果关系，以上也为医方的减责因素。综上所述，枣阳一医院在对被鉴定人管书金的诊疗过程中存在过失行为，根据广州军区武汉总医院术中所见，其腘动脉损伤并非特别严重，及时发现和治疗后右下肢截肢的可能性相对较小，因此，医方的医疗过失行为与损害后果间的参与度建议为60%（仅供参考）。鉴定意见为：枣阳一医院的诊疗行为存在过失，与被鉴定人管书金右下肢截肢的损害后果存在一定因果关系，参与度建议为60%（仅供参考）。管书金支付鉴定费9700元。经本院审理，于2014年9月22日，依法作出以下判决：一、枣阳一医院向管书金赔偿因医疗损害造成的各项损失共计205453.16元。二、驳回管书金的其他诉讼请求。案件受理费3871元，由管书金承担2500元，枣阳一医院承担1371元。2014年10月21日，枣阳一医院向管书金履行了赔偿款206824.16元。后枣阳一医院向财保枣阳支公司提出索赔，并2014年10月26日向财保枣阳支公司递交医疗责任险索赔申请书及相关资料，但财保枣阳支公司未予理赔。枣阳一医院遂于2015年3月25日向本院起诉，请求解决。以上事实有原、被告提交的证据材料及开庭笔录等在卷佐证。本院认为：原、被告之间签订的医疗责任保险合同依法成立，为有效合同。原告按合同约定向被告足额交纳了保险费，被告就应按约定的时间开始承担保险责任。原告涉诉的医疗责任纠纷，发生在保险期间，枣阳一医院在该诊疗行为中，与管书金右下肢截肢损害后果间存在一定因果关系，枣阳一医院应当承担赔偿责任。该案件经本院依法审理，枣阳医院按照生效的法院判决书履行义务后向保险人索赔，根据医疗责任保险条款相关规定，财保枣阳支公司应当按照保险合同约定承担赔偿责任。故原告诉求有理，依法应予支持。枣阳一医院虽然赔偿管书金各项损失206824.16元，但根据双方合同约定，医疗责任每人基准赔偿限额为200000元，故应以200000元计算，另根据医疗责任保险单的约定，医疗责任每次事故免赔额为1000元，本次事故的免赔额应按1000元扣减，法律费用应按1371元计算，被告财保枣阳支公司应赔偿原告枣阳一医院200371元（200000元-1000元＋1371元）。财保枣阳支公司称不承担鉴定费、诉讼费，没有法律依据，故对其上述辩称理由，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司于本判决生效之日起五日内支付枣阳市第一人民医院保险金200371元。二、驳回枣阳市第一人民医院其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4320元，由中国人民财产保险股份有限公司枣阳公司负担，于本判决生效之日起三日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院（上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇湖北省襄阳市中级人民法院，开户银行：中国农业银行襄阳万山支行，户名：湖北省襄阳市中级人民法院，账户×××××38。上诉人也可以将上诉案件受理费交给枣阳市人民法院或直接到襄阳市中级人民法院交费。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理）。审判员 代方成二〇一五年四月十五日书记员 董 俭 搜索“”