（2015）栾民初字第252号

裁判日期: 2015-04-15

公开日期: 2015-05-22

案件名称

王铁军与中国人民财产保险股份有限公司栾川支公司保险合同纠纷一审民事判决书

法院

栾川县人民法院

所属地区

栾川县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

王铁军,中国人民财产保险股份有限公司栾川支公司

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条

全文

河南省栾川县人民法院民事判决书（2015）栾民初字第252号原告王铁军，男，1958年1月5日生，汉族，住嵩县。委托代理人冯成栋，男，系栾川县148法律服务所法律工作者，特别代理。被告中国人民财产保险股份有限公司栾川支公司，住所地栾川县。负责人杨红江，该公司经理。委托代理人赵刚，男，系河南良善律师事务所律师，特别代理。原告王铁军与被告中国人民财产保险股份有限公司栾川支公司（以下简称“保险公司”）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，并公开开庭进行了审理，原被告的委托代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告系栾川县潭头金矿有限公司职工，2013年10月以公司名义集体向被告处投保团体意外保险，保险约定意外身故、残疾、烧伤给付每人保险金额为60万元，以外医疗费用每人保险为5万元，保险合同生效期间，原告不慎从高处滚落，造成伤害，当即送往嵩县中医院抢救治疗，因伤势严重又及时转入洛阳正骨医院住院治疗143天，共花费医疗费197781.68元。出院后依保险公司要求，提供相关证据，被告也按程序进行了调查落实，原告也按被告要求到指定司法鉴定机构进行了伤残等级鉴定，经核算被告应赔偿原告各项费用等共计469228.99元，但被告经核算上报350000元，原告多次催要，被告又以各种理由推诿扯皮。现要求被告给付原告350000元赔付款，庭审中原告变更诉讼请求为469107.44元。被告辩称：本案需查明发生事故是否在保险合同承保范围内，其次原告所诉求各项赔偿过高，对不合理部分法庭应予扣除，对鉴定费和诉讼费被告不应承担。原告向本院提供的证据有：1、诊断证明一份；2、出院证一份；3、病历一份；4、医疗费票据；5、团体意外险分户单一份；6、保险公司理赔调查报告单一份；7—、司法鉴定意见书一份；7—、保险公司指定签定保险事故评残定点鉴定机构书一份；8、房屋买卖协议一份；9、团体意外伤害保险被保险人及受益人名单；以上证据拟证明原告伤残等级为3级，双方当事人为适格的原被告，原告的诉讼主张合法有据。被告向本院提供的证据有：1、保险合同一份；拟证明潭头金矿在被告公司投保了113人团体意外险，投保人不断变更及保险责任和赔付的约定。2、保险条款一份；拟证明保险赔付的依据和责任约定。经庭审质证：被告对原告提供的证据质证如下：对第1、2、3号证据的真实性不持异议，但认为原告的伤害是否与被告有关联性不予确定；对第4号证据医疗费被告保险公司有赔偿比例，医疗费限额只有4万元；对第5号证据认为保险分户单真实性无异议，但是保险单中名单是在不断变化，所以不确定原告是否在被告保险公司承保的范围内；对第6号证据没有异议，但被告保险公司有保险合同约定赔偿比例，30万无异议，5万是写错了，应按80%的比例，不能满额赔付；对第7号证据保留意见，如果不是被告公司指定鉴定，被告于一周内天提交重新鉴定申请；对第8号证据认为买房协议是复印件，住所位置模糊，系小产权房，社区出具的证明形式不符合法律规定，无法证明原告的城镇居住条件；对第9号证据认为对113人连续变动，不能确定最终保险人员为王铁军，待被告核实后向法庭确定。原告对被告提供的证据质证如下：认为第1号证据属于被告行业内部规定，对原告无任何影响，对此不予认可；对第2号证据认为原告保险限额内产生的费用均应由被告保险公司赔付，对该证据不予认可。本院对原被告提供的证据评析如下：对原告提供的1、2、3、4、5、6号证据，因被告对其真实性不持异议，本院对该证据予以确认。对第7号证据系被告方向原告出具指定五家保险事故评残定点鉴定机构，据此原告向洛阳鑫正法医临床司法鉴定所申请伤残等级，经鉴定原告伤残等级为三级，其客观真实有效，本院予以确认。对第8号证据根据原告提供的房屋买卖协议书和嵩县城关镇北店街社区居民委员会出具的证明，可证明原告从2004年底在该辖区居住至今的事实。对第9号证据系团体意外伤害保险被保险人及受益人名单，该名单客观真实有效，本院予以确认。对被告提供的二份证据，真实客观有效，本院予以确认。经审理查明：原告王铁军系栾川县潭头金矿有限公司的职工。2013年10月，栾川县潭头金矿有限公司向被告中国人民财产保险股份有限公司栾川支公司投保了团体意外险，其中原告王铁军为被保险人之一。保险合同约定意外身故、残疾、烧伤给付每人保险金额600000元，依据保险合同约定保单内容为团体意外伤害保险条款（2009版）三级伤残最高给付比例为50%，意外伤害医疗费用补偿每人保险金额50000元，给付比例80%，保险期间自2013年10月30日零时至2014年10月29日24时止。2013年12月31日，原告王铁军在栾川县潭头金矿有限公司矿山上干活时不慎从高处滚落，造成伤害，当时被送往嵩县中医院抢救治疗，因伤势严重后转入洛阳正骨医院住院治疗，经诊断为：1、颈椎过伸性损伤，颈椎失稳；2、脊髓型颈椎病；3、脊髓损伤，不全瘫；4、头面部骨折，软组织挫伤；5、肋骨骨折，胸腔积液；6、高血压病。原告住院治疗143天，于2014年5月22日出院，支付医疗费197781.68元。原告出院后即向被告要求理赔，原告依据被告向原告出具的指定保险事故评残定点鉴定机构，2014年8月14日，原告向洛阳鑫正法医临床司法鉴定中心申请伤残等级鉴定。经鉴定，原告伤残等级为三级。后被告保险公司拒绝赔偿。另查明：原告王铁军于2004年底在嵩县城关镇北店街社区居委会购买该社区居民赵双所自建房屋，在该社区居住至今。原告的各项经济损失计算如下：1、医疗费197781.68元；1、误工费以2014年度农林牧渔业职工平均工资24457元／年，从2013年12月31日受伤计算至鉴定结论作出前一日即2014年9月9日，共计253天，即67元／天×253天=16951元；3、护理费以2014年居民服务业和其他服务业平均工资29041元／年计算，原告住院期间共计143天，即79.56元／天×143天=11377.08元；4、住院伙食补助费以每天30元计算即30元／天×143天=4290元；5、营养费以每天20元即20元／天×143天=2860元；6、残疾赔偿金以2014年度城镇居民可支配收入22398.03元／年，伤残等级为三级计算20年即22398.03元／年×20年×80%=358368.48元；以上各项共计591628.24元。本院认为：合同双方应按约定全面履行合同义务。栾川县潭头金矿有限公司作为投保人与被告中国人民财产保险股份有限公司栾川支公司签订的团体意外伤害保险合同是双方真实意思表示，其真实合法有效，为有效合同。在保险事故发生后，原告王铁军作为被保险人按合同约定向被告中国人民财产保险股份有限公司栾川支公司要求理赔，被告未按约履行保险合同，其已构成违约，对原告的请求合理合法部分应予支持。对原告的医疗费197781.68元，依据原被告签订的保险合同约定，因医疗费用补偿为每人保险金额50000元，给付比例为80%，即医疗费用补偿限额为40000元。对原告的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金等共计393846.08元，依据保险合同约定人身保险残疾程度与保险金给付比例三级伤残最高给付比例应为意外残疾每人保险金额600000元的50%赔付，即最高赔付限额为600000元×50%=300000元。对被告中国人民财产保险股份有限公司栾川支公司辩解原告提交的伤残鉴定结果与保险合同的保险系数所列的伤残程度没有一项相对应，即伤残鉴定应指具体部位的伤残程度，而不是总的伤残级别，被告不应承担赔付责任，而申请对原告伤残程度进行重新鉴定的理由，因原告伤残鉴定系在被告指定的鉴定机构进行鉴定，所作出的鉴定结果真实有效，其程序并不违反法律规定，故对其重新鉴定的申请，本院不予准许。对被告辩解不应承担赔付责任的理由，依据被告所签的团体意外伤害保险分户单的约定，被告应按合同约定全面履行合同义务，故对其辩解不应承担赔付责任的理由本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司栾川支公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告王铁军340000元。二、驳回原告王铁军的其它诉讼请求。本案受理费6550元，由原告王铁军负担100元，被告中国人民财产保险股份有限公司栾川支公司负担6450元（被告负担部分暂由原告垫付，执行中一并返还）。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。审　判　长　　王海涛审　判　员　　程延涛人民陪审员　　常广玉二〇一五年四月十五日书　记　员　　褚国阳搜索“”