（2015）烟商二终字第111号
裁判日期: 2015-04-15
公开日期: 2015-05-04
案件名称
刘世凤与渤海财产保险股份有限公司烟台中心支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山东省烟台市中级人民法院
所属地区
山东省烟台市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
渤海财产保险股份有限公司烟台中心支公司,刘世凤
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百六十九条第一款，第一百七十条第一款，第一百七十五条
全文
山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）烟商二终字第111号上诉人（原审被告）：渤海财产保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市芝罘区西南河路***号。负责人：田志军，总经理。委托代理人：林百川，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：刘世凤。委托代理人：于永明。上诉人渤海财产保险股份有限公司烟台中心支公司因与被上诉人刘世凤人身保险合同纠纷一案，不服山东省蓬莱市人民法院（2013）蓬商初字第222号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。被上诉人刘世凤原审中诉称，2010年7月，上诉人业务员因有意外伤害险的保单任务，向被上诉人推荐渤海E通卡-个人C款，并告知被上诉人保险责任为意外伤害医疗保险金2000元，意外伤害住院津贴保险金50元每天及伤残补助金等，被上诉人交给业务员100元保费。两天后业务员将该卡激活后交给被上诉人。2010年11月，被上诉人下班途中发生交通肇事，经蓬莱市交通警察大队认定被上诉人负全责。被上诉人伤后在蓬莱市人民医院住院治疗4天，因伤势严重又转至文登整骨医院进行手术治疗，住院17天。2011年1月13日回文登整骨医院进行拔取钢针手术，住院9天。因手术后遗症造成被上诉人左膝关节僵直无法独立行走。被上诉人在蓬莱市人民医院做进一步治疗，住院11天后，又到蓬莱市同步骨科医院、烟台山医院、济南山大医院检查需再做松解手术治疗。2011年7月26日，被上诉人再次至文登整骨医院行左胫骨平台骨折术后膝关节松解术，住院30天，被上诉人持相关医疗费单据到上诉人处申请理赔时，上诉人告知需等其他医疗机构报销后再做赔偿。2013年4月，上诉人仅将被上诉人住院津贴2400元支付给被上诉人，对医疗费未予理赔。渤海E通卡-个人C款规定，身故、残疾、烧烫伤保险金10万元。意外伤害医疗保险金2000元。被上诉人认为，被上诉人向上诉人缴纳保费，上诉人向被上诉人出具渤海E通卡，双方保险合同成立。上诉人理应按渤海E通卡上标注的承保范围对被上诉人进行赔偿。上诉人拒绝赔偿的行为侵害了被上诉人的合法权益。请求判令：上诉人支付被上诉人医疗费2000元，住院津贴150元及伤残补助金10万元。上诉人渤海财产保险股份有限公司烟台中心支公司原审中辩称，不同意理赔，理由：1、被上诉人起诉超过了两年的诉讼时效。2、根据保险条款的规定，被上诉人的伤残构不上伤残等级。关于住院津贴，保险合同条款里有3-5天的免赔规定。关于医药费，2000元不属于公费医疗用药，另该部分药费已经在工伤中处理了。原审法院审理查明，2010年6月，被上诉人经上诉人业务员田某介绍购买上诉人公司渤海E通卡-个人C款保险一份，被上诉人交纳保费100元。该卡显示，保险金额：身故、残疾、烧、烫伤保险金10万元，意外伤害医疗保险金2000元，意外伤害住院津贴保险金50元每天。保险期间1年，自注册日后t＋4日零时起至t＋369日二十四时止。（注：注册日为t），背面标注卡号：00006000698103700014000485。之后，上诉人业务员田某于2010年6月26日将该卡注册激活后交给被上诉人。2010年11月12日16时30分，被上诉人在下班途中发生交通事故，造成左胫骨平台骨折。经蓬莱市交通警察大队认定被上诉人负全责。被上诉人受伤后先后在蓬莱市人民医院、文登整骨医院、蓬莱市同步骨科医院、烟台山医院、济南山大医院进行住院治疗71天。被上诉人持相关医疗费单据到上诉人处申请理赔，上诉人告知需要等其他机构报销后再做赔偿。后，被上诉人到蓬莱市城镇职工医疗保险事业处报销医药费，扣除统筹内报销额度医药费自负部分为2231.13元。2013年4月7日，被上诉人再次申请理赔，并将相关的材料交至上诉人，上诉人核对材料后，支付被上诉人68天的住院津贴3400元。医疗费及残疾保险金未予给付。被上诉人认为，被上诉人向上诉人缴纳保费，上诉人向被上诉人出具渤海E通卡，双方保险合同成立，上诉人应按照渤海E通卡上标注的赔偿金额给付保险金。被上诉人出具烟台正贺司法鉴定所作出的司法鉴定意见书一份，以证实其伤残等级为七级。上诉人对该鉴定书的真实性无异议，认为依据保险公司的伤残等级表，被上诉人的伤残程度不构成伤残等级。证人田某到庭作证称：被上诉人的该份保险是其办理的。该卡系其在蓬莱营销部出单柜台，自行给被上诉人的保险卡办理了激活，激活日为2010年6月26日，该日为注册日。当时为了完成任务，没有向被上诉人作任何的告知和解释说明，该份保险没有保险条款，办理激活后只交给被上诉人一张卡。被上诉人出事后，曾到保险公司来要求理赔。上诉人认可田某系其公司业务员。原审审理中，上诉人主张：对被上诉人发生保险事故无异议，被上诉人的保险期间自2010年7月2日至2011年7月1日。认可如果发生保险事故，则医疗费的最高保险金额2000元，伤残最高赔偿金额10万元，住院津贴一天按50元计算。但认为：1、被上诉人起诉超时效。2、按照保险合同条款中的规定，住院津贴，有3-5天的免赔，因此只给了68天的住院津贴。3、关于医药费，被上诉人主张的2000元不属于公费医疗用药，另该部分药费已经在工伤中处理了。4、按照我公司制定的人身保险残疾程度，被上诉人的伤残构不上伤残等级，因此不同意给付残疾赔偿金10万元。上诉人提出，相关的保险条款已对被上诉人进行了告知。但上诉人未提交该份保险的相关条款，亦未举示证据证明告知被上诉人保险条款的事实。原审法院认为，被上诉人在上诉人处为自身投保渤海E通卡-个人款C人身意外保险，系双方当事人的真实意思表示，合法有效。上诉人与被上诉人均应按约定享有权利和履行义务，被上诉人的保险期间自2010年7月2日至2011年7月1日止。被上诉人于2010年11月12日发生交通事故，该事故发生在保险期间内。上诉人、被上诉人双方的争执焦点为被上诉人起诉是否超过诉讼时效以及理赔数额问题。关于诉讼时效，上诉人主张被上诉人起诉起过两年的诉讼时效。其法律依据为《中华人民共和国保险法》第二十六条的规定。《保险法》第二十六条规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”本案的保险类别属于人寿保险以外的其他保险，诉讼时效期间适用两年期间。根据上述条款的规定，被保险人向保险公司申请理赔应在知道或者应当知道保险事故发生之日起两年内提出。而本案证人证言证实被上诉人在住院治疗期间向上诉人申请过理赔，通过2013年4月7日上诉人向被上诉人出具的回执单以及上诉人于2013年4月向被上诉人支付3400元理赔款的事实，足以证明被上诉人申请理赔的事实和上诉人受理被上诉人的申请后向被上诉人作出理赔决定的事实。诉讼时效自被上诉人向保险公司申请理赔时中断。被上诉人起诉未超法定诉讼时效。对上诉人的观点不予支持。关于理赔数额问题，上诉人称保险条款已告知被上诉人，因此关于被上诉人要求的住院津贴、医疗保险金、伤残赔偿金应按保险条款的规定进行赔付。被上诉人称上诉人未向其出示保险条款，应按保险卡上标注的数额赔付。原审庭审中，上诉人仅主张出示并告知了保险条款，未举证加以证实，且通过证人证言，有关该保险的条款，上诉人并没有出示和向被上诉人作任何的说明。对上诉人关于已告知保险条款的说法不予采信。关于住院津贴、医疗保险金，由于上诉人未举示保险条款内容，则上诉人不能以条款中规定3至5天的津贴免赔以及公费医疗用药排除在外进行抗辩，因此上诉人应按该保险卡上标注的金额予以赔付。关于伤残赔偿的金额，上诉人抗辩称，应按保险公司制定的伤残标准认定伤残等级。因上诉人未向被上诉人出示其公司的伤残认定标准，在投保人不知晓该规定的情况下，应按投保人的理解予以赔付。故对上诉人抗辩不予支持。被上诉人的伤残等级经鉴定为七级，参照民事赔偿计算标准，上年度城镇居民人均收入28264元，七级伤残赔偿额度为226112元，故上诉人应按最高金额10万元赔付。综上，被上诉人的诉讼请求合理合法应予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第二十六条之规定，判决：上诉人于本判决生效后十日内给付被上诉人医疗保险金2000元，住院津贴150元及伤残补助金10万元，合计102150元。上诉人不服原审判决提起上诉称：一、原审法院认定事实不当。二、原审法院适用法律不当。伤残评定标准应按照双方约定的给付比例表，被上诉人评不上伤残。关于残疾赔偿金的计算方式，按照双方约定的保险条款，即使达到7级，也应该是10万元乘以10%，即按照1万元进行赔偿。被上诉人答辩称：从投保到现在上诉人一直没有给付保险条款，也没有对免责条款进行说明，请求二审法院驳回上诉，维持原判。本院二审查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为，被上诉人在上诉人处投保的渤海E通卡-个人款C人身意外保险合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，涉案保险条款中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明了残疾程度的具体项目和给付比例，该比例表按比例进行赔偿的规定减轻了保险人的责任，属于保险合同中的免责条款，上诉人应当按照法律规定履行提示和明确说明义务。但上诉人无证据证明对保险条款及给付比例表履行提示和明确说明义务，故《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对被上诉人不产生效力。原审法院判决正确，依法应予维持。上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2350元，由上诉人渤海财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 威审判员 杨少华审判员 张 敏二〇一五年四月十五日书记员 张丽丽 微信公众号“”