（2015）连民终字第00473号
裁判日期: 2015-04-15
公开日期: 2015-06-26
案件名称
吕振与中国人寿财产保险股份有限公司响水县支公司、徐恒星等机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书
法院
江苏省连云港市中级人民法院
所属地区
江苏省连云港市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿财产保险股份有限公司响水县支公司,吕振,徐恒星,连云港成真物流有限公司
案由
机动车交通事故责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十八条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）连民终字第00473号上诉人（原审被告）中国人寿财产保险股份有限公司响水县支公司，住所地盐城市开放大道10号。组织机构代码证号67488773-6。负责人徐忠成，经理。委托代理人高金祥，江苏新中一律师事务所律师。被上诉人（原审原告）吕振，居民。委托代理人ＸＸ，江苏四季青律师事务所律师。原审被告徐恒星，居民。原审被告连云港成真物流有限公司，住所地连云港市经济技术开发区云台山路西长江路南。组织机构代码证号55926795-3。负责人乔海艳，总经理。委托代理人张永成，该公司员工。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司响水县支公司（以下简称人寿财险响水支公司）因与被上诉人吕振、原审被告徐恒星、连云港成真物流有限公司（以下简称成真物流公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服连云港市赣榆区人民法院（2014）赣民初字第6186号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2014年7月28日4时许，徐恒星持证驾驶苏G×××××、苏G×××××挂重型半挂车沿310国道由西向东行驶至310国道墩尚镇往大潘庄村路口东时，与吕振驾驶的鲁Q×××××正三轮载货摩托车由东往西行驶相撞，造成吕振受伤及两车损坏的交通事故。原赣榆县公安局交通巡逻警察大队经调查作出赣公交认字（2014）第569号道路交通事故认定书，认定徐恒星驾驶机动车上道路行驶未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，未靠右行驶，应承担事故全部责任，吕振无事故责任。苏G×××××、苏G×××××挂重型半挂车系成真物流公司所有，成真物流公司已为该车的主车在人寿财险响水支公司投保交强险，并为该车的主、挂车分别在人寿财险响水支公司投保商业三者险，商业三者险保险限额共计105万元，并附加不计免赔特别约定。徐恒星系成真物流公司雇佣驾驶员。事故发生后，成真物流公司已给付吕振60000元。吕振伤后被送往原赣榆县人民医院住院治疗，至2014年10月31日出院，共支出医疗费用150302.8元。住院期间根据医生建议，吕振外购白蛋白计4634元。吕振起诉主张专家会诊费8000元，但未提交充分证据予以证实。原审法院认为，侵犯民事权益，依法应当承担侵权责任。吕振与徐恒星之间发生的交通事故，公安机关已经调查并作出事故认定书，认定徐恒星承担事故全部责任，吕振无事故责任，怨恨法院予以确认。人寿财险响水支公司辩称应扣除非医保用药，并在庭审后提供了吕振治疗用药中非医保用药的数量和金额，但未能举证证明相应替代医保用药的数量及金额，故对人寿财险响水支公司该辩解本院不予采纳。吕振主张专家会诊费8000元，因无充分证据予以证实，原审法院不予支持。吕振前期医疗费用损失合计为154936.8元（150302.8元＋4634元），成真物流公司已为其车辆在人寿财险响水支公司投保交强险和商业三者险，故人寿财险响水支公司应在交强险限额内，先行赔偿吕振医疗费损失10000元；吕振交强险限额外医疗费用损失，人寿财险响水支公司应根据徐恒星的过错和保险合同的约定，依法在商业三者险保险限额内承担144936.8元。成真物流公司已给付原告60000元，扣除成真物流公司应负担的诉讼费用2366元，剩余款项57634元依法视为为人寿财险响水支公司垫付款项，从人寿财险响水支公司应承担的赔偿款项中扣除，人寿财险响水支公司还应赔偿吕振损失97302.8元（10000元＋144936.8元-57634元）。成真物流公司可就垫付款项另行向人寿财险响水支公司主张权利，本次诉讼成真物流公司、徐恒星不承担赔偿责任。原审法院遂根据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条第一款、第十五条（六）项、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第（二）项，《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第六十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，作出如下判决：一、人寿财险响水支公司应于判决生效之日起十日内赔偿吕振前期医疗费损失97302.8元。二、成真物流公司、徐恒星本次诉讼不承担民事赔偿责任。案件受理费2366元，由成真物流公司负担。上诉人人寿财险响水支公司不服上述判决向本院上诉称：上诉人与被保险人有明确的合同约定，非医保用药不属于保险公司赔偿范围，原审法院无视这一约定，判决上诉人全额承担医疗费无依据。上诉人在一审时已提交了非医保用药的审核单，且审核单上核减的非医保用药目前并没有替代用药，原审法院简单认定上诉人不能举证证明可替代用药，从而未采纳上诉人提交的审核单无法律依据，请求二审法院查明事实后依法改判上诉人少赔偿28307.91元。被上诉人吕振辩称，上诉人称非医保用药不属于赔偿范围无依据，因为在一审庭审中上诉人并未提交任何证据证明非医保用药的范围，可替代药品的种类，以及有无必要性，所以根据中院的会议纪要，对于上诉人的理由不应支持；被上诉人请专家的费用8000元，虽然没有正式发票，但是是实际支出的费用，也是为了避免损失扩大而支出的费用，因此该费用应由上诉人和原审被告承担，我们对此保留意见；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予以维持。原审被告徐恒星未发表答辩意见。原审被告成真物流公司辩称，对上诉人所提的意见不能同意。因为我公司车辆在保险公司购买了交强险，商业三者险一百万元，投保了不计免赔，伤者所产生的医疗费用均是必要的合理的，保险公司应在赔偿范围内全额承担，而且他提出的非医保用药没有实际证据，只出具了保险公司的内部文件，所以一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应维持原判。经审查，原审法院认定事实清楚，本院予以确认。本院认为，公民的生命健康权受法律保护，侵害他人身体致人损害的应承担赔偿责任。本案上诉人人寿财险响水支公司基于保险合同关系向被上诉人吕振承担保险赔偿责任符合法律规定。对上诉人人寿财险响水支公司提出的一审判决未扣除吕振医疗费中非医保用药的问题，本院认为：第一，因上诉人人寿财险响水县公司与原审被告成真物流公司之间的保险合同属于格式条款，该格式条款合同中并未明确解释按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用即是非医保用药不予理赔，本案保险人人寿财险响水支公司也无证据证明已明示告知投保人非医保用药不予理赔。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条的规定，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当对该条款的内容以书面或口头形式作出明确说明，未作提示和明确说明的，该条款不产生效力。因此即使将商业三者险合同条款“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”解释为非医保用药不予理赔，也不产生法律效力。第二，保险合同约定的是保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，该条款不应简单理解为保险人不承担非医保用药的费用。依照民法的公平原则，保险人即使不承担非医保用药的医疗费，也应按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。本案被上诉人吕振治疗的用药是由医院根据其伤情需要决定的，非本人所能控制。按商业险合同约定，核定医疗费赔付标准的义务人是保险人，而人寿财险响水支公司在案件审理期间既没有提供证据证明吕振治疗的用药存在不必要和不合理，也没有提供有关鉴定机构依照法定程序出具的有效证据证明吕振治疗的医疗费中非医保用药在医保范围内的同类替代药品的医疗费用，因此上诉人在认可其提供的非医保用药无替代用药的情况下要求扣除吕振医疗费中的非医保用药的上诉理由不能成立。原审法院依法确定由人寿财险响水支公司在商业三者险限额内赔偿吕振的医疗费损失并无不妥，对上诉人提出的应该在医疗费中扣除非医保用药的上诉理由，本院不予采信。综上，原审判决认定的基本事实清楚，判决结果妥当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2366元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司响水县支公司承担。本判决为终审判决。审判长 安述峰审判员 谭晓春审判员 汪家元二〇一五年四月十五日书记员 殷 然法律条文附录《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 来源：