（2015）四中民（商）终字第61号

裁判日期: 2015-04-13

公开日期: 2016-11-01

案件名称

安雪梅与中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司人寿保险合同纠纷二审民事判决书

法院

北京铁路运输中级法院

所属地区

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

案由

法律依据

全文

北京市第四中级人民法院民事判决书（2015）四中民（商）终字第61号上诉人（原审原告）安雪梅，女。委托代理人陈礼谱，男。委托代理人张蕴泉，律师。被上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区金融大街23号平安大厦13、14层。负责人吴越，总经理。委托代理人于卫东，律师。上诉人安雪梅因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安公司）人寿保险合同纠纷一案，不服北京铁路运输法院（2014）京铁民（商）初字第446号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年2月2日受理后，依法组成合议庭公开进行了审理。本案现已审理终结。上诉人在一审中诉称：安雪梅与平安公司于2010年11月11日签订本案保险合同，投保人和被保险人为安雪梅，主险险种为平安智盈人生终身寿险（万能型）。2012年11月，安雪梅因住院治疗花费医疗费共计40000元。后来找到平安公司索赔，但平安公司拒赔并单方解除了本案保险合同（退还了部分保险费，但仍未给付保险金，同时将安雪梅报销的票据扣留）。综上，请求法院判令：1、平安公司给付安雪梅保险金11400元；2、确认2013年2月7日平安公司解除本案保险合同行为无效；3、平安公司承担本案的诉讼费用。被上诉人在一审中辩称：1、本案保险合同合法有效，各方均应依法履行；2、安雪梅未履行如实告知义务，平安公司解约且不支付保险金于法有据。本案中，安雪梅曾于2006年8月至9月期间，在北京市海淀区妇幼保健院被诊断有子宫腺肌症、慢性宫颈炎等疾病，对此安雪梅是明知的，但安雪梅在投保时就“您过去五年内是否有医学检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）”，“您是否曾经有阴道流血、畸胎瘤、葡萄瘤、盆腔炎或其他任何乳房、子宫、卵巢的疾病”等问题进行回答时，均作出否定的回答。说明安雪梅未尽到如实告知义务，根据相关法律规定，平安公司解约并不支付保险金正当合理；3、安雪梅主张的医疗费属于平安公司保险责任免除范围。本案保险合同免责条款约定“被保险人因不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症而产生的费用，保险人不承担给付保险金的责任。”由于安雪梅所患疾病为重度子痫前期、贫血性心脏病、子宫肌腺症等而进行子宫下段剖宫产术及子宫次全切除术所发生的费用属于免责范围，故平安公司不同意支付保险金。一审法院经审理查明：本案保险合同是《人身保险合同》，保险合同号码×××，投保人及被保险人均为安雪梅，保险人为平安公司。本案保险事故是安雪梅因重度子痫前期、急性左心衰分别于2012年11月1日至2012年11月12日、2012年11月21日至2012年12月6日在北京妇产医院及北京安贞医院住院治疗。2013年2月7日平安公司以安雪梅在投保时未尽到如实告知为由拒赔并解除本案保险合同，同时退还安雪梅保险费24946.52元（安雪梅已收到，以下简称“退还保费”）。诉讼过程中，平安公司又主张本案保险事故符合本案保险合同约定的免责事由［不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症导致被保险人住院治疗的，保险人不承担给付保险金的责任。］，故不同意理赔。对此，安雪梅认为平安公司在诉讼过程中主张免责已过时限，且投保时平安公司业务员没有向安雪梅询问任何事项，也没有就免责条款向安雪梅说明，所以本案免责条款不生效，但没有证据予以佐证。另查明，本案保险合同投保单为《人身保险投保书》（条形码×××，以下简称《投保书》）。《投保书》第四页“投保人、被保险人声明和授权”项下“1、本人已认真阅读并理解产品说明书，对所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除条款均已了解并同意遵守。其他任何与本投保书各事项及保险条款不相符的解释、说明或书面承诺均无效”，下面有安雪梅本人在投保人签名和被保险人签名处签字确认。现安雪梅、平安公司一致认可：1、本案保险合同于2010年11月11日成立并生效；2、若本案免责条款不生效且合同不解除，平安公司应当就本案保险事故支付安雪梅保险金11400元；3、若平安公司解除本案保险合同正确，则平安公司应退安雪梅保险费24946.52元；4、若本案免责条款有效，平安公司有权就本案保险事故拒赔；5、因平安公司解除本案保险合同，安雪梅未支付2013年11月11日及2014年11月11日应缴保险费共计21456元（以下简称“欠缴保费”）。上述事实有保险合同材料、保险事故材料以及当事人陈述等证据在案佐证。一审法院判决认定：根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第16条规定，保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得以投保人未履行如实告知义务为由解除合同。因本案保险合同于2010年11月11日成立，距离平安公司解除合同之日超过二年，故平安公司解除本案保险合同之行为违反法律规定，应确认为无效，因此平安公司也不应退还保险费。因平安公司解除合同行为无效，故安雪梅对“欠缴保费”及“退还保费”的发生并无过错，但应在本判决生效之日起一个月的合理期限内向平安公司补交“欠缴保费”及返还“退还保费”，否则平安公司有权按照相关法律规定进行处理。另外，考虑到本案平安公司过错较大，故判定本案诉讼费用由平安公司承担。综上，依照《保险法》第二条、第十六条之规定，判决如下：一、确认中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司于二○一三年二月七日解除本案保险合同（《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》，保险合同号码×××）的行为无效；二、驳回安雪梅其他诉讼请求。案件受理费四十二元，由中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司负担，于本判决生效后七日内交纳。上诉人不服该判决，向本院提起上诉。其上诉请求是：1.撤销（2014）京铁民（商）初字第446号民事判决之第二项，依法改判。2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。其上诉理由是：1.关于免责条款：被上诉人因主张有免责事由（怀孕、分娩等），而不承担给付保险金的责任。但本案中，部分住院治疗费用（如贫血性心脏病的治疗、子宫全切除术等）和此免责条款无关。2.关于给付保险金问题：在一审法院“经审理查明部分”，双方已就保险金与免责条款生效与否达成了一致，确认被上诉人应支付11400元保险金，现一审法院没有支持上诉人给付保险金的请求是错误的。此外，一审法院没有采纳上诉人的录音证据而是将该免责条款强加于上诉人也是错误的，上诉人在一审审理中要求被上诉人方的业务员出庭接受质询，被上诉人没有满足，法庭也没有支持，因该业务员是被上诉人签订合同过程中唯一的参与者和见证者，其不出庭势必不利于案件事实的查明，因此一审法院的做法剥夺了上诉人的举证权。3.在提供保险时，被上诉人未就免责条款进行说明。平安公司对一审判决不持异议，请求驳回上诉人安雪梅的上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院另查，上诉人申请证人武×出庭作证。证人武×陈述，其与安雪梅夫妇是多年的朋友。2010年其进入平安公司作了一年的业务员。在担任保险公司业务员期间，其在接受完培训并取得专业资格之后，觉得购买保险比较有保障，对于安雪梅有益处，遂与安雪梅夫妇签订了四份人寿保险合同。由于当时武×刚入职，其对于签订保险合同的后续情况不甚了解，其把纸质版的合同给安雪梅夫妇看，安雪梅在自己和陈×的保险合同上签字，陈××在自己的保险合同上签字；在正式签订合同时是由专业人员为其填写电子保单，对于被保险人的身体情况，也是在签订电子版合同的时候在网上勾选的。保险公司会对部分投保人进行体检，但也只是抽检。武×认为该份保险合同能对安雪梅给付保险金。关于电话回访的具体情节，武×在当庭的证言中称记不清楚，其在印象中对安雪梅说“只要说‘是’就可以了”。关于纸质版保险合同中的告知书，陈××与陈×的签名是由武×代签的，电子版也是后来由专人做的。由于安雪梅夫妇从看到纸质合同到实际签字之间有一段考虑时间，所以他们不是当场签字。武×称其曾经打印过一份关于保险条款的解释给安雪梅夫妇看，在《人身保险投保书》上的签字也系本人所签。上述事实，有保险合同材料、保险事故材料、当事人陈述以及证人证言等证据在案佐证。本院认为：一审法院认定平安公司与安雪梅的保险合同成立已经超过二年，根据《保险法》第16条规定，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，故平安公司解除合同的行为因违反法律规定而无效。上述认定适用法律正确，本院予以支持。平安公司与安雪梅均对此无异议。上诉人有三项上诉理由，作为本院审理的争议焦点，本院分别予以分析。1、上诉人安雪梅认为，其主张的部分住院治疗费用（如贫血性心脏病的治疗、子宫全切除术等）和被上诉人主张的免责条款无关，因此应当给付保险金。根据保险合同免责条款约定“被保险人因不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症而产生的费用，保险人不承担给付保险金的责任。”从双方合同约定及安雪梅诊疗项目，可以确定安雪梅所患疾病为重度子痫前期、贫血性心脏病、子宫肌腺症等而进行子宫下段剖宫产术及子宫次全切除术所发生的费用属于免责范围，故本院对上诉人安雪梅的主张不予支持。2、上诉人安雪梅主张在一审法院“经审理查明部分”，双方已就保险金与免责条款生效与否达成了一致，确认被上诉人应支付11400元保险金，现一审法院没有支持上诉人给付保险金的请求是错误的。双方在一审中一致认可的内容为“若本案免责条款不生效且合同不解除，平安公司应当就本案保险事故支付安雪梅保险金11400元。”现免责条款并未被认定不生效，故一审法院未判决支持给付上诉人保险金并无不当。3、上诉人安雪梅主张被上诉人未就免责条款进行说明。虽然证人武×出庭作证认为自己没有尽到说明义务，但该证人也承认其与安雪梅夫妇是多年的朋友，而其已经从平安公司离职，在证人与当事人有利害关系的情况下，其证人证言应当结合案件其他证据综合判断。保险合同中对免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号等明显标志作出了提示，应视为平安公司尽到提示义务。安雪梅作为投保人对保险人履行了明确说明义务的《投保书》上签字，应认定保险人履行了说明义务。安雪梅现提出的证据以及证人证言，尚不足以否认平安公司尽到的提示、说明义务，故本院对安雪梅提出平安公司未就免责条款进行说明的主张不予支持。综上所述，安雪梅的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费四十二元，由中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司负担。二审案件受理费八十五元，由安雪梅负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长　　马　军审判员　　温志军审判员　　崔智瑜二〇一五年四月十三日法官助理　　马志文书记员　　薛　菁微信公众号“”