（2015）石民（商）初字第795号

裁判日期: 2015-04-13

公开日期: 2015-11-05

案件名称

梁建军与中国平安财产保险股份有限公司北京分公司财产保险合同纠纷一审民事判决书

法院

北京市石景山区人民法院

所属地区

北京市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

梁建军,中国平安财产保险股份有限公司北京分公司

案由

财产保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第六十五条第一款，第二条

全文

北京市石景山区人民法院民 事 判 决 书（2015）石民（商）初字第795号原告梁建军，男，1964年7月31日出生。被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区金融大街23号15层。负责人龙泉，经理。委托代理人王颖，北京市亦德律师事务所律师。委托代理人郝木兰，北京市亦德律师事务所律师。原告梁建军与被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安财险北分）财产保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由法官马勇独任审判，公开开庭进行了审理。原告梁建军、被告平安财险北分之委托代理人郝木兰到庭参加了诉讼，本案现已审理完毕。原告梁建军起诉称：2013年12月22日17时40分，在石景山区高井路餐厅用品门前，梁建军驾驶车牌号为京PKW7**号小客车由南向西左转与由北向南行走的范海涛相撞，该事故造成范海涛左距骨骨折、腰部挫伤的严重损害。期间，梁建军共垫付医疗费9199.55元，给付范海涛误工费、交通费等经济补偿款共计7000元。经北京市公安交通管理局石景山区北辛安大队依法认定，梁建军负此次事故的全部责任。经查，车牌号为京PKW7**小客车上有交强险以及商业险，保险公司为平安财险北分，故起诉至法院。诉讼请求：1、判令被告平安财险北分返还原告梁建军垫付医疗费9199.55元，补偿款7000元，共计16119.55元；2、案件受理费由被告平安财险北分承担。被告平安财险北分辩称：不同意原告梁建军的诉讼请求。认可梁建军所驾驶车辆是在平安财险北分投保，保险期限是2013年12月15日至2014年12月14日。从梁建军提交的伤者病例看，伤者受伤原因并因交通事故产生，且时间并非为出事时间，有迟延报案情况，住院期间有非情况治疗，无法确认与本案有关，根据保险条款第19条规定，梁建军自愿支付范海涛的补偿款没有任何证据佐证，平安财险北分不同意支付该笔费用，且不同意承担诉讼费。经审理查明，车牌号为京PKW7**号荣威轿车系第三人尹秀琴所有，尹秀琴与梁建军系母子关系。梁建军通过电话方式向平安财险北分就涉案车辆投保，平安财险北分在接到投保后同意承保并于2013年12月14日签发了机动车交通事故责任强制保险单（以下简称交强险），交强险保单中记载以下主要内容：被保险人为梁建军，保险期间自2013年12月14日起至2014年12月14日止。死亡伤残责任赔偿限额为11万元，医疗费用赔偿责任限额1万元，财产损失赔偿责任限额2000元。同日，平安财险北分另签发了电话营销专用机动车辆保险单，该保险单载明以下主要内容：被保险人为梁建军，投保险种有商业第三者责任险（以下简称商业三者险），保险金额为10万元及不计免赔。保险期间自2013年12月14日起至2014年12月14日止。平安财险北分公司提交的保险条款是由平安财险北分公司提供的格式条款，约定的保险责任是：“在保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡和财产的直接损毁，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人对于超过交强险各分项赔偿限额以上的部分，按照本保险合同的规定负责赔偿。”该保险条款“赔偿处理”段落第十九条约定：“未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”本案审理过程中，平安财险北分主张该公司在订立保险合同时向梁建军交付了上述格式条款的文本，并且就其中的免责条款提示梁建军注意，作出了明确说明。但是，梁建军对于平安财险北分公司的主张不予认可，其称其投保系通过电话方式投保，此后，平安财险北分向其寄送了保险单及保险条款，对于保险条款其也未曾看过相应条款，电话投保时平安财险北分公司的电话营销人员亦未就免责条款作出明确说明。平安财险北分公司也未就此提交证据予以证明。2013年12月22日17时40分，梁建军驾驶被保险车辆在石景山区高井路餐厅用品门前发生交通事故，与行人范海涛、潘德全发生碰撞，该事故造成范海涛、潘德全受伤。北京市公安局公安交通管理局石景山区北辛安大队认定梁建军负该次交通事故的主要责任，范海涛、潘德全无责。事故发生后，急救车将伤者范海涛送至北京市石景山医院（以下简称石景山医院）。该院诊断证明书记载：范海涛2013年12月22日因“左距骨骨折、腰部挫伤”来诊，骨科会诊后12月24日骨科住院治疗。范海涛住院期间的费用均由梁建军予以垫付。该院病历记录中记载：主诉：腰部、左踝扭伤后肿痛伴活动障碍4天。现病史：患者于4天前扭伤腰部及左踝，局部肿胀，活动受限，不能站立行走。该院住院病案首页记载：范海涛于2013年12月24日入院，门诊诊断为左距骨骨折、腰部外伤，损伤的外部原因为车祸。该院科出院志中记载范海涛出院医嘱为：适度功能锻炼；左下肢石膏固定8周；一个月后门诊复查；出院带药；定期复查，不适随诊。另该院病历及出院志中均载明范海涛职业为工人。范海涛在该院于2014年1月7日出院，住院14天。2013年12月25日，梁建军向平安财险北分报案，2013年12月27日，平安财险北分进行了查勘。此后，经平安财险北分核定医疗费用为9119.55元。2014年4月28日，梁建军与范海涛达成和解，梁建军给予范海涛7000元作为补偿，双方不会再有纠纷。2014年12月28日，平安财险北分理赔人员李健与范海涛核实范海涛已经收到7000元赔款。之后，梁建军向平安财产北分理赔。平安财险北分以伤者范海涛住院病历显示受伤原因非交通事故，且受伤时间早于出险时间，迟报案且非现场查勘，且住院期间行非事故治疗，住院费用清单未完整提供，现医疗费核减方案也未扣减非事故费用，现有单证显示伤者损伤与事故无关为由电话通知梁建军拒赔。故产生本案诉讼。本案审理过程中，梁建军主张其与范海涛达成调解的7000元具体构成为误工费6000元、营养费和交通费为1000元。梁建军称给付上述7000元系因另一第三者潘德全已经法院判决，据此在征询平安财产北分理赔员工李健的意见下向范海涛支付的赔偿。平安财产北分对于核定的医疗费用为9119.55元不持异议，但称与交通事故没有关联，对于补偿款认为未经保险公司同意，且没有证据支持，依据保险条款第19条规定保险公司有权拒赔。上述事实，有梁建军提交的交强险及商业三者险保险单、交通事故责任认定书、医院诊疗记录及收据、收条，被告平安财险北分提交的保险条款及双方当事人在庭审中的陈述等证据材料在案佐证。本院认为：梁建军与平安财险北分订立的保险合同系双方真实意思表示，应为有效。本案争议的焦点在于：基于梁建军已经实际赔偿第三者的情形，应当如何核定平安财险北分赔偿保险金的数额？据此本院分析如下：一、责任保险的保险标的依据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款规定：“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”故责任保险的保险标的是被保险人依法对第三者应当承担的赔偿责任。法律虽然不禁止被保险人与第三者协商确定的赔偿内容，但被保险人经协商确定的赔偿义务中过分缺乏法律依据的部分，不能成为责任保险的保险标的，进而不应该由保险公司在责任保险项下承担赔偿保险金的责任。二、梁建军依法承担的赔偿责任数额的认定（一）关于医疗费用是否为本案责任保险的保险标的经平安财险北分核定范海涛花费医疗费用为9119.55元，对此双方均无异议，本院予以确认。结合交通事故认定书中关于梁建军发生交通事故造成范海涛受伤的认定、救护车将伤者范海涛运送至石景山医院、石景山医院门诊诊断证明书中关于“范海涛2013年12月22日因左距骨骨折、腰部挫伤来诊”的诊断证明以及住院病案关于上述损伤原因系车祸引起的认定足以形成完整的证据链条证明范海涛因涉案交通事故造成“左距骨骨折、腰部挫伤”。且虽然病历记录中陈述范海涛于4天前扭伤腰部及左踝，即感剧烈疼痛，局部肿胀，活动受限，不能直立行走。若果真系因范海涛自身原因导致，即2013年12月20日范海涛已经不能直立行走，当然亦不会发生12月22日的交通事故。据此，对于平安财险北分关于范海涛花费之医疗费用与涉案交通事故无关的抗辩意见，本院不予采信。鉴于范海涛花费医疗费用为9119.55元已经双方认定，属于保险公司在交强险的医疗费用赔偿限额项下的赔偿对象。平安财险北分公司应在交强险的医疗费用赔偿限额项下向梁建军赔偿9119.55元。（二）关于梁建军自愿与第三者协商的赔偿费用7000元是否为本案责任保险的保险标的依据保险条款第十九条约定：“未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”据此，被保险人通过和解的方式作出民事赔偿数额的让步与自愿承担，客观上有可能损害保险人的利益。本案中，首先，梁建军在另案第三者潘德全案中对于赔偿的数额有过预判；其次，范海涛职业为工人，自2013年12月22日发生交通事故至2014年1月7日出院，误工16天，医嘱左下肢石膏固定8周，为56天，合计误工72天，参照北京市2013年度城镇私营单位就业人员年平均工资48027元计算，范海涛误工损失为9473.82元，据此梁建军主张误工损失为6000元亦为公平合理，并未加重保险公司的赔偿责任；最后，梁建军主张1000元的营养费及交通费，考虑到受害者需要休养8周以及梁建军发生的必要的交通费用，上述金额亦为公平合理。据此，梁建军以和解方式自愿向受害第三者支付的赔偿金额符合法律规定以及公平原则，并不存在明显不合理的成分。据此平安财险北分应在商业三者险项下予以清偿。鉴于平安财险北分依法应付相应的清偿责任，据此其不同意承担诉讼费的抗辩意见缺乏法律依据，本院不予采信。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第六十五条第四款的规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内给付原告梁建军保险赔偿金一万六千一百一十九元五角五分。如果被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费一百零二元（原告梁建军已预交），由被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司负担（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。代理审判员　　马勇二〇一五年四月十三日书　记　员　　李璐 关注公众号“”