（2015）苏中商终字第00125号

裁判日期: 2015-04-13

公开日期: 2015-12-21

案件名称

张家港市康盛织染有限公司与中国人民财产保险股份有限公司张家港中心支公司保险纠纷二审民事判决书

法院

江苏省苏州市中级人民法院

所属地区

江苏省苏州市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国人民财产保险股份有限公司张家港中心支公司,张家港市康盛织染有限公司

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第四十一条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

江苏省苏州市中级人民法院民事判决书（2015）苏中商终字第00125号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司张家港中心支公司，住所地张家港市杨舍镇港城大道318号。诉讼代表人季力。委托代理人张怀国。委托代理人韩友维。被上诉人（原审原告）张家港市康盛织染有限公司，住所地张家港市杨舍镇泗港章卿村。法定代表人汤品康.委托代理人何婷婷。上诉人中国人民财产保险股份有限公司张家港中心支公司（以下简称人保张家港支公司）因与被上诉人张家港市康盛织染有限公司（以下简称康盛公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省张家港市人民法院（2014）张商初字第1157号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年1月13日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。康盛公司一审诉称：2014年5月20日，康盛公司在人保张家港支公司处投保了雇主责任险，被保险人为康盛公司，员工伤亡的赔偿限额为600000元，保险期间自2014年5月21日至2015年5月20日。2014年7月9日，康盛公司单位员工季兴法在工作中突然摔倒，后送医院抢救无效死亡，康盛公司及时将该情况告知了人保张家港支公司。2014年7月11日，康盛公司与人保张家港支公司季兴法家属达成协议，并一次性支付季兴法家属工亡待遇740200元。康盛公司认为人保张家港支公司应当承担相应理赔责任，故请求法院判令人保张家港支公司支付赔偿款600000元并承担本案诉讼费用。人保张家港支公司一审辩称：康盛公司主张的赔偿款600000元不是经过司法机关确认的，只是自行与受害人达成的调解，按照保险合同的约定，康盛公司的损失不在保险公司赔偿范围内，因此请求驳回康盛公司的诉请。原审法院经审理查明，2014年5月20日，康盛公司向人保张家港支公司投保了雇主责任险，保险期间自2014年5月21日0时至2015年5月20日24时止，保单载明康盛公司聘请员工50名，每人伤亡赔偿限额为600000元，其中季兴法在所聘的50名员工内。雇主责任险保险条款第四条约定：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。第五条第（二）项中约定：被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因此而实行内外科治疗手术所致的伤残或死亡，保险人不负赔偿责任。2014年7月9日，季兴法在工作中突然摔倒，随即被送往医院，经抢救无效于当日死亡。嗣后，张家港市第一人民医院出具的居民死亡医学证明书，死亡原因一栏载明死因为猝死。2014年7月11日，康盛公司与季兴法家属达成协议，由康盛公司一次性给付季兴法家属经济补偿款740200元，协议签订当日，康盛公司给付了赔偿款50200元。2014年7月14日，康盛公司又给付季兴法家属赔偿款600000元。同日，张家港市人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，内容为季兴法在工作时间和工作岗位突发疾病，认定季兴法猝死视同工伤。2014年7月31日，人保张家港支公司向康盛公司出具情况说明一份，认为季兴法死亡原因是突发疾病，符合保险条款第五条第二项关于责任免除的约定，拒绝理赔，为此康盛公司向原审法院提起诉讼。一审审理中，双方确认未对保险条款中的“意外”的概念作出约定，并确认季兴法亲属因其死亡所享受的工亡待遇为一次性工亡补助金为539100元、丧葬费为30708元，合计569808元。康盛公司一审陈述超过该金额部分为照顾款。人保张家港支公司一审认为其不应承担赔偿责任并提交保单、保险条款、投保人声明证明、工伤认定申请表、工伤认定决定书以证实：保险条款约定，只有在雇佣的过程中遭受意外或患与业务有关的职业病导致死亡才属于赔偿范围，因职业病以外的疾病而死亡的不属于赔偿范围；人保张家港支公司已经履行了上述条款提示和告知义务；康盛公司在工伤认定申请表中认可季兴法是因疾病死亡，工伤认定书中也说明季兴法的死亡原因是突发疾病，不属于职业病。康盛公司一审则认为：季兴法的死因为猝死，符合保险条款第四条约定的意外情形，而不是突发疾病，人保张家港支公司应当予以理赔；工伤认定申请表中的突发疾病是社保部门更改的，工伤认定决定书的内容系社保部门套用工伤保险条款造成，并不能直接证明死者的死亡是因为突发疾病；人保张家港支公司的免责条款与其它条款字体相比并不明显，没有太大的差别。因双方分歧较大，本案一审未能调解。以上事实，由雇主责任险保险单、保险条款、投保人声明、病历、居民医学死亡证明书、户口注销证明、火化证明、户表、人民调解协议书、转账支票存根、收条、工伤认定申请表、认定工伤决定书、情况说明及一审庭审笔录等予以证明。原审法院认为：双方签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。本案当事人争议的焦点是人保张家港支公司是否应当承担保险责任。对此，原审法院认为人保张家港支公司应当承担保险责任，理由如下：首先，人保张家港支公司根据工伤认定申请表、认定工伤决定书和保险条款第五条第（二）项的内容认为职业性疾病以外的疾病所致死亡属于其免责情形，但无论是康盛公司还是社保部门，都不是有权作出自然人死因认定的单位，而张家港市第一人民医院作为具有该项资格的医疗机构所出具的居民死亡医学证明书载明死因为猝死，并不是疾病，因此，人保张家港支公司抗辩所引用的保险条款不适用于本案；其次，双方确认未对保险条款中的“意外”的概念作出约定，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释……”，而按照通常理解，猝死属于意外的情形之一，因此，本案属于人保张家港支公司的保险责任范围。综上，对于人保张家港支公司提出的其不应赔偿的上述抗辩，原审法院不予支持。虽然康盛公司支付了季兴法亲属工亡待遇740200元，但双方确认季兴法亲属因其死亡所享受的工亡待遇为一次性工亡补助金为539100元、丧葬费为30708元，合计569808元，上述项目和金额符合相关法律法规的规定，且康盛公司陈述超过该金额部分为照顾款，故超过569808元不应列入保险赔偿范围。据此，原审法院遂依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司张家港中心支公司于判决生效后10日内向张家港市康盛织染有限公司支付保险理赔款569808元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为4900元，由中国人民财产保险股份有限公司张家港中心支公司负担。该款张家港市康盛织染有限公司已预交，限中国人民财产保险股份有限公司张家港中心支公司于判决生效后十日内给付张家港市康盛织染有限公司。上诉人人保张家港支公司不服原审判决，向本院提起上诉称：一、涉案人季兴法是否死于疾病是本案的关键。原审法院认定季兴法的死因不是疾病，是对猝死医学定义的误读。根据世界卫生组织规定：猝死是指自然发生、出乎意料的突然死亡，发病后6小时内死亡者为猝死。1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织对猝死的定义为：急性症状发生后即刻或者24小时内发生的意外死亡。因此原审法院将季兴法的死因认定为非疾病显然是不科学的。二、本案中证据都指向季兴法的死因是突发疾病。季兴法发病以后，康盛公司第一时间向保险公司报案时的陈述就是“突发疾病”。季兴法家属和康盛公司在申报工伤时，对季兴法的死因陈述均为“突发疾病”，当事人自己的陈述最能反映真实情况，且社保部门对季兴法的死因认定也是“突发疾病”。因此，原审法院认定死因不是疾病是错误的。二、关于理赔范围，《保险条款》从限定和排除两个角度对保险责任进行了严密的界定。《保险条款》第四条约定“从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外”才属于赔付范围，这里约定的以外应当是指来自身体以外的因素而导致的伤害。《保险条款》第三条第（二）款还对不负赔偿责任的情形作出约定，根据这一约定，季兴法的死亡也不属于赔付范围。三、本案保险条款不存在两种以上的解释。原审法院引用《合同法》关于格式条款的规定，属于适用法律错误。四、季兴法有重大疾病史，本身是不能从事高强度体力劳动的，从社保部门得到的信息表明，死者在2001年左右就已经因为身体原因办理了提前病退手续，康盛公司在投保时就该职工的身体状况没有根据保险法以及保险条款的约定尽到如实告知的义务，存在主观过错。综上，请求二审法院撤销原判，发回重审或改判人保张家港支公司不承担理赔责任，上诉费由康盛公司承担。被上诉人康盛公司向本院答辩称：一、人保张家港支公司并无证据证明季兴法系疾病死亡。医院及公安部门出具的居民死亡证明上上仅载明死亡原因为“猝死”，并未载明为突发疾病。公安部门出具的户口注销证明上载明的注销原因为“其他原因死亡”而非“疾病死亡”，不能将猝死简单等同于疾病死亡。二、关于工伤申报材料和工伤认定书上的“突发疾病”系社保部门工作认为更改，是为了便于认定工伤。且社保部门并非认定死因的机构，其所做的材料不能直接用来证明季兴法是因疾病死亡。三、人保张家港支公司只有提供证据证明季兴法系因疾病死亡，其才能免责。但其在接到报案后，既未进行尸检、也未通知康盛公司及季兴法家属保全尸体，只是季兴法被安葬，无法查明死因。对此，人保张家港支公司应当承担举证不能的法律后果。四、按照一般人的理解，猝死就是出乎意料的死亡，属于意外情形之一，属于保险理赔范围。人保张家港支公司认为遭受意外是指外来意外，这是其单方理解。整个保险条款没有对“遭受意外”做进一步解释。保险合同属于格式合同，格式条款出现两种解释时，应当作出不利于格式条款提供者的解释。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审维持原判。为支持其上诉请求，人保张家港支公司二审提交如下证据：证据一、95518接报案登记表一份及录音材料，证明死者季兴法晕倒后其家属第一时间向人保张家港支公司报案，介绍了出险情况，其内容是工作时突发脑溢血，送往第一人民医院抢救死亡。证据二、一份居民死亡医学证明书，由于死者季兴法送到医院时已经没有呼吸，被医院宣布死亡。证据三、2011年8月25日季兴法在张家港市第一人民医院就诊的入院病历和出院记录，证明季兴法患粘连性肠梗阻、肠穿孔修补术后根据医嘱要注意休息。证据四、2011年7月29日入院，2011年8月22日出院的苏大附属张家港医院出院记录，内容是回肠穿孔、弥漫性腹膜炎、结肠肿瘤术后根据医嘱要注意休息，证据三、证据四证明死者不应该从事高强度体力劳动。康盛公司对此经质证认为：对证据一，不能证明季兴法因疾病死亡，报案人花国琴在其报案内容陈述中没有明确一定是脑溢血死亡，只是其自己猜测，且花国琴也是没有医学专业常识人员，无法对死因做出详细判断，而在后续处理中，处理结果也显示医院诊断结果为猝死。康盛公司在事发时及时向人保张家港支公司报案，是基于投保了雇主责任险并想获得理赔，如果人保张家港支公司单靠报警电话直接草率认定季兴法死于疾病，而可能无法获得正常理赔时，其应当及时向康盛公司释明这一情况，更何况本案中并没有确定季兴法死于疾病，在医院诊断结果出来后，康盛公司也告知了人保张家港支公司，人保张家港支公司在季兴法死因不明的情况下就应当及时告知康盛公司应保全尸体以确定死因，而不应当由康盛公司来通知人保张家港支公司要保全尸体，康盛公司认为，季兴法的突发死亡就是意外，是在理赔范围之内的。对证据二的真实性没有异议，对证明目的也没有异议。对于证据三、证据四真实性没有异议，但是该证据与本案没有直接因果关系，无法证明季兴法不能从事高强度体力劳动，也不能证明季兴法的死是由该疾病引起的。二审经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致，本院予以确认。本案二审的争议焦点为：人保张家港支公司主张季兴法系因疾病死亡、并非遭受意外，进而其无需承担理赔责任的依据是否充分？本院认为，首先，张家港市第一人民医院系季兴法的最后诊疗机构，其医务人员书写的病历记载内容系对季兴法死亡时的状态最真实、客观的反映，应当作为季兴法死亡原因的认定依据。而该病历中载明季兴法系猝死，并未诊断为因病死亡。张家港第一人民医院及张家港市公安局城北派出所共同出具的《居民死亡医学证明书》及张家港市公安局城北派出所出具的《户口注销证明》载明的死亡原因均为“猝死”，并未载明系因病死亡。虽然季兴法的工伤认定申请表及张家港市人社局出具的《认定工伤决定书》中载明季兴法系突发疾病死亡，但工伤认定申请表中的“突发疾病”系从“突发意外猝死”更改而来，康盛公司亦明确如此更改系人社局要求、有利于申报工伤。因此，工伤认定材料关于季兴法死亡原因的记载并不能推翻张家港市第一人民医院的诊断。且人保张家港支公司并未能证明季兴法系因何种疾病死亡，故其主张季兴法系因疾病死亡的依据不足。其次，本案保险条款系人保张家港支公司提供的格式条款，其在保险条款中对第四条约定的“意外”并无进一步的明确解释，也未约定“意外”必须是由外力导致的意外。在此情况下，人保张家港支公司将“意外”解释为由外力导致的意外，并主张猝死不属于“意外”；康盛公司则将“意外”解释为出乎意料的情况，并主张猝死属于“意外”。双方的解释均属于按照通常理解而作出的解释，原审法院据此按照《合同法》第四十一条作出不利于格式条款提供方人保张家港支公司的解释，并无不当。因此，人保张家港支公司主张季兴法死亡不属于遭受“意外”没有依据，其不承担理赔责任的主张不能成立。另外，关于人保张家港支公司认为季兴法曾有粘连性肠梗阻、回肠穿孔、弥漫性腹膜炎等疾病的治疗记录而康盛公司未向人保张家港支公司告知该情况的主张，人保张家港支公司并未证明其曾向康盛公司询问相关情况而康盛公司未尽告知义务，亦未证明季兴法的死亡系该些疾病导致。故其该项上诉理由亦不能成立。综上，上诉人人保张家港支公司的上诉理由均不能成立。原审法院认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9800元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司张家港中心支公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　俞水娟代理审判员　　丁　兵代理审判员　　高小刚二〇一五年四月十三日书　记　员　　周媚荧来源：百度“”