(2015)平民金终字第25号
裁判日期: 2015-04-13
公开日期: 2015-04-29
案件名称
中国人寿保险股份有限公司鲁山支公司与陈书霞人身保险合同纠纷一案二审民事判决书
法院
河南省平顶山市中级人民法院
所属地区
河南省平顶山市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司鲁山支公司,陈书霞
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法(2013年)》:第一百七十条第一款
全文
河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)平民金终字第25号上诉人(原审被告)中国人寿保险股份有限公司鲁山支公司。代表人张献军,该公司经理。委托代理人陈峰杰,系该公司职工。被上诉人(原审原告)陈书霞。委托代理人张元松,鲁山县鲁阳法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司鲁山支公司(以下简称人寿保险鲁山支公司)与被上诉人陈书霞人身保险合同纠纷一案,陈书霞于2014年8月5日向河南省鲁山县人民法院(以下简称原审法院)提起诉讼,请求判令:人寿保险鲁山支公司、平顶山市第一人民医院赔偿陈书霞保险金30000元。后陈书霞撤回对平顶山市第一人民医院的起诉。原审法院审理后,于2014年12月2日作出(2014)鲁民初字第1759号民事判决,人寿保险鲁山支公司不服,向本院提起上诉。原审法院于2015年1月21日将本案移送至本院,本院于2015年1月22日立案受理后,依法组成合议庭,于2015年2月4日公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险鲁山支公司的委托代理人陈峰杰,被上诉人陈书霞的委托代理人张元松均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审查明,陈书霞在人寿保险鲁山支公司的保险代理人员陈书花(又名陈淑华)的宣传下,于2012年5月26日购买人寿保险鲁山支公司发行的国寿康宁终身重大疾病保险(2012版)。并于当日签订保险合同,次日交付、该合同生效。合同约定:缴费期限为10年,年交保费2118元,保险金额为30000元。同时国寿康宁终身重大疾病保险(2012版)利益条款第五条:“重大疾病”第三十项-严重类风湿性关节炎;第七条:“保险责任”第一款第一项-被保险人于本合同生效之日起180日内,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病(无论一种或多种),本合同终止,本公司按照本合同所交保险费(不计利息)给付重大疾病保险金;被保险人于本合同生效之日起180日后,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病(无论一种或多种),本合同终止,本公司按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险额。2012年9月28日,陈书霞患脑梗塞,入住平顶山市第一人民医院住院治疗,至2012年10月15日出院。经诊断,陈书霞除患脑梗塞外,还患有类风湿关节炎和肺部感染。该院同年9月29日入院记录“既往史”显示:陈书霞患类风湿关节炎1年,具体用药不详。“家族史”显示:(陈书霞)父死于脑出血,母死因不详。2013年9月24日,陈书霞因病再次入住河南省中医学院第二附属医院治疗,中医诊断为顽痹、西医诊断为类风湿关节炎、双膝关节骨关节炎(重度)等。2014年4月23日,该院复诊为类风湿关节炎(中晚期)。2014年10月10日,鲁山县人民医院诊断为:类风湿关节炎皮下结节。2014年6月陈书霞申请理赔后,人寿保险鲁山支公司于2014年6月27日以“此次事故尚未核实完毕、暂时无法做出理赔核定”为由通知了陈书霞,后以陈书霞的理赔请求达不到合同约定的条件为由予以了拒绝。双方随之发生争议,引起诉讼。另查明,陈书霞之父陈文志,出生于1945年3月16日,至今健在,身份证号码:41042319450316XXXX。原审认为,陈书霞和人寿保险鲁山支公司于2012年5月26日签订的《保险单》,系双方自愿签订,系合法有效的合同,对双方具有法律拘束力。陈书霞在2012年9月28日因患脑梗塞入院治疗,除被确诊患脑梗塞外,还同时被诊断患有类风湿关节炎和肺部感染。2013年9月24日,陈书霞因病再次入住河南省中医学院第二附属医院治疗,中医诊断为顽痹、西医诊断为类风湿关节炎、双膝关节骨关节炎(重度)等,2014年4月23日,该院为其复诊确认为类风湿关节炎(中晚期)。所以陈书霞的类风湿关节炎应以入住河南省中医学院第二附属医院诊断的结果为依据。陈书霞第一次住院治疗的平顶山市第一人民医院的诊断结果尽管有“类风湿关节炎”意见,但其住院病历入院记录中关于陈书霞:“既往史”显示-陈书霞患类风湿关节炎1年,具体用药不详。“家族史”显示-(陈书霞)父死于脑出血,母死因不详。该部分记录内容没有证据予以证明,陈书霞对此异议强烈,且经查陈书霞之父至今健在,该记录与事实明显不符,故原审法院对平顶山市第一人民医院涉及陈书霞脑梗塞之外的诊断意见不予认定。根据双方签订的“被保险人于本合同生效之日起180日后,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病(无论一种或多种),本合同终止,本公司按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金”的保险合同条款约定,陈书霞诉讼请求合理合法,予以支持。人寿保险鲁山支公司的辩解理由,没有足够的证据来证明其成立,不予采信。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定,原审判决:中国人寿保险股份有限公司鲁山支公司应于判决生效后十日支付陈书霞保险金30000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元,由中国人寿保险股份有限公司鲁山支公司负担。人寿保险鲁山支公司不服原审判决,向本院提起上诉。请求:依法改判或发回重审。事实与理由:原审法院认定事实错误。原审法院已经查明陈书霞在合同生效180日内因患脑梗塞入院治疗,同时还被确诊患有类风湿关节炎和肺部感染,原审法院根据医院对陈书霞既往史的记录有误而推断该医院对陈书霞的诊断证明与事实不符,否定了该诊断证明。且未进一步调查核实陈书霞患病的真实时间,违背了以事实为根据的原则。另外,人寿保险鲁山支公司已赔付陈书霞的保险金4236元,应予扣除。陈书霞答辩称:1、陈书霞于2012年5月26日购买人寿保险合同,2007年陈书霞也曾购买保险合同一份。2012年9月陈书霞因脑梗塞在平顶山市第一人民医院治疗,出院后就将病历交给保险业务员陈淑华申请理赔。该病历首页记载陈书霞患类风湿性关节炎1年,其父死于脑出血,事实上陈书霞的父亲依然健在,因此病历首页不能作为有效证据使用。2、假设病历首页可以作为证据使用,2012年10月陈书霞出院后将病历交给保险公司,保险公司应明白陈书霞属于带病投保或者在180天内患病,就应当在30天内行使合同的解除权。相反人寿保险鲁山支公司又于2013年5月收取了陈书霞的保险费。2014年5月陈书霞就本案保险合同提起诉讼,2014年6月27日人寿保险鲁山支公司还发了理赔通知书。人寿保险鲁山支公司在2年内未行使合同解除权,无权再提出解除合同。3、人寿保险鲁山支公司于2014年7月2日单方将4236元打入陈书霞的账户,陈书霞明确表示在执行时可以扣除。综上,请求驳回上诉,维持原判。本院经审理查明的证据、事实与原审判决查明的证据、事实相一致。另查明:2014年7月2日,人寿保险鲁山支公司将4236元保险费打入陈书霞的账户。陈书霞同意人寿保险鲁山支公司在理赔时扣除该4236元。本院认为,2012年5月26日,投保人陈书霞与人寿保险鲁山支公司签订的《国寿康宁终身重大疾病保险合同》系双方当事人真实意思表示,且投保人按合同约定缴纳了保费,上述合同合法有效,因此双方均应按合同约定履行相应的权利和义务。2012年9月28日,陈书霞被平顶山市第一人民医院诊断为脑梗塞并住院治疗,还同时被诊断患有类风湿关节炎和肺部感染。因平顶山市第一人民医院在住院病历入院记录中“家族史”记载与事实明显不符,原审法院对该医院除涉及陈书霞脑梗塞之外的诊断意见不予认定,而以2013年9月24日河南省中医学院第二附属医院的诊断结果作为认定陈书霞患类风湿性关节炎的依据,符合本案事实,本院予以确认。故人寿保险鲁山支公司上诉认为陈书霞系带病投保不应赔付保险金的理由不能成立,本院不予支持。根据双方签订的保险条款中第七条:“保险责任”的约定“被保险人于本合同生效之日起180日后,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病(无论一种或多种),本合同终止,本公司按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金”,本案中,陈书霞所患类风湿性关节炎的首次确诊时间为2013年9月24日,系合同生效之日起180日后确诊,根据上述事实陈书霞请求人寿保险鲁山支公司赔付保险金符合合同约定,人寿保险鲁山支公司应向陈书霞支付保险赔偿金30000元。综上,原审判决认定基本事实清楚,适用法律正确,处理结果并无不当,依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定,判决如下:驳回上诉,维持原判。二审案件受理费550元,由中国人寿保险股份有限公司鲁山支公司负担。本判决为终审判决。审判长 谢 磊审判员 赵红燕审判员 杜军伟二〇一五年四月十三日书记员 丁小彪 来自