（2015）松民二（商）初字第710号

裁判日期: 2015-04-13

公开日期: 2015-06-15

案件名称

吕国良、吕志军与中国平安财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

上海市松江区人民法院

所属地区

上海市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

吕国良,吕志军,中国平安财产保险股份有限公司上海分公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二十二条第一款，第二十三条第一款

全文

上海市松江区人民法院民 事 判 决 书（2015）松民二（商）初字第710号原告吕国良。原告吕志军。两原告共同委托代理人李静，上海磊天律师事务所律师。两原告共同委托代理人张慧，上海磊天律师事务所实习律师。被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司。负责人吴军。委托代理人黄勐、马人骅，上海明伦律师事务所律师。原告吕国良、吕志军诉被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年2月10日受理后，依法适用简易程序，由审判员钟玲独任审理。本院于2015年3月24日公开开庭进行了审理。原告委托代理人李静、张慧，被告委托代理人马人骅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吕国良、吕志军诉称：原告吕国良、吕志军分别系死者陈甲的丈夫和儿子。2014年11月28日下午16：00左右，陈甲在农田捡稻穗时不慎跌倒，之后被送至上海市松江区中心医院进行抢救，最终因抢救无效死亡。2014年11月30日在办理陈甲丧事时，陈甲的雇主张某某告知两原告，其曾于2014年5月15日为陈甲在被告处投保了个人短期健康保险和意外伤害保险；保险期间自2014年6月8日0时起12个月；险种为平安附加意外伤害医疗保险（保险金额20，000元）、平安附加意外伤害住院收入保障保险（保险金额4，500元）、平安个人意外伤害保险（保险金额100，000元）；保单未指定受益人。2014年11月30日，陈甲的尸体进行了火化。2014年12月3日，两原告向被告提交理赔申请书，被告于2015年1月22日作出不予给付保险金的决定。故原告提起诉讼，请求判令：1、被告向两原告支付意外伤害身故保险金100，000元；2、被告向两原告支付意外伤害医疗保险金711.60元；3、被告赔偿原告律师费5，000元。被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司辩称：对于张某某为陈甲在被告处投保个人短期健康保险、意外伤害保险以及陈甲于2014年11月28日去世，于同年11月30日火化的事实均没有异议。但是原告没有证据证明事故发生是由于陈甲不慎跌倒所致。陈甲进医院前已经死亡，故对其送至医院时仍进行抢救有异议。另外，根据陈甲的病历材料未显示有外伤史，且未进行尸检，致使被告对死亡原因无法确定，故被告认为陈甲是非意外伤害致死，因此拒绝理赔。综上，被告不承担保险理赔责任。原告为证明自己的主张，向本院提供如下证据：证据一、《个人短期健康保险和意外伤害保险保险单》及发票联，证明张某某于2014年5月15日为陈甲在被告处投保，保险期间自2014年6月8日0时起12个月；证据二、平安个人意外伤害保险条款，证明双方约定的保险责任、责任免除等保险内容，故两原告有权向被告提出保险理赔；证据三、《意外险及健康险客户理赔通知书》，证明被告拒绝理赔；证据四、医疗费专用收据及门诊收费票据，证明陈甲送医抢救支出医疗费共计711.60元；证据五、枫泾镇新黎村村民委员会出具的《证明》、《居民死亡医学证明书》、《死亡注销信息确认单》、《火化证明》，证明陈甲死亡及其母亲陈乙先于其死亡的事实；证据六、《上海市从业人员健康合格证》，证明陈甲生前健康，无重大疾病史；证据七、户口簿、户口登记表、死亡证明、独生子女证明，证明因未指定保险受益人，故两原告系陈甲的法定继承人，有权向被告申请理赔；证据八、询问笔录，证明原告曾向公安机关报案，陈甲属于意外死亡；证据九、聘请律师合同，证明因被告拒绝理赔，原告提起本案诉讼，支出律师费5，000元；证据十、情况说明，证明陈甲死亡经过。证据十一、陈甲的病历，证明陈甲没有重大疾病史。被告对上述证据的质证意见分别为：对证据一、二、三均无异议；对证据四的真实性没有异议；对证据五没有异议，但是《死亡医学证明书》载明，陈甲在送至医院时已经死亡，故原告主张医药费没有依据；对证据六的真实性没有异议，但该材料系2013年8月19日出具，且仅是初查，并非体检报告，不能证明陈甲生前没有隐性疾病；对证据七没有异议；对证据八的真实性没有异议，但吕志军当时并不在现场，不能证明陈甲是意外伤害死亡；对证据九的真实性没有异议，但是未见律师费发票，且不属于保险范围；对证据十的真实性没有异议，但无法证明陈甲是否意外伤害造成的死亡；对证据十一的真实性没有异议，但无法证明陈甲没有隐性疾病。被告为证明自己的主张，向本院提供陈甲的就医记录，证明陈甲在送至医院时已经死亡，故原告主张医药费没有依据。原告对该证据的真实性没有异议，但认为即使陈甲送至医院时已经死亡，因为死亡的确认需要通过医院确认，故产生相关的医疗费用。鉴于被告对原告所述的事实及提供的证据真实性无异议，故本院对原告的陈述及提供的证据进行核对。经审理查明，本院认定如下事实：2014年5月15日，陈甲的雇主张某某为陈甲在被告处投保了个人短期健康保险和意外伤害保险；保险期间自2014年6月8日0时起12个月；险种为平安附加意外伤害医疗保险（保险金额20，000元）、平安附加意外伤害住院收入保障保险（保险金额4，500元）、平安个人意外伤害保险（保险金额100，000元）；保单未指定受益人。保险条款第五条约定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、伤残的，保险人依照下列约定给付保险金。……”第六条约定：“因下列原因造成被保险人身故、伤残的，保险人不承担给付保险金责任：（一）投保人的故意行为；（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外”；（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死；（五）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术；（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（七）核爆炸、核辐射或核污染；（八）恐怖袭击；（九）被保险人犯罪或拒捕；（十）被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动。第七条约定：“被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、伤残的，保险人也不承担给付保险金责任：（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；（二）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶者驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。”第十八条约定：“投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当在48小时内及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的责任、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保证人通过其他途径以及及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”第十九条约定：“保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。……（一）身故保险金申请，1、保险金给付申请书；2、保险单原件；3、保险金申请人的身份证明；4、公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书；……5、被保险人的户籍注销证明；6、保险金申请所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；7、……。除提交上述材料外，保险金申请人申请身故保险金时，为确定事故原因，保险人有权要求司法鉴定机构对事故原因进行鉴定，如进行尸体检验等。”2014年11月28日下午16：00左右，陈甲倒在农田里，之后被送至上海市松江区中心医院进行抢救，并为此支出医疗费711.60元，最终确认其在送至医院前已经死亡。2014年11月30日，陈甲的尸体进行了火化。当天，两原告得知张某某为陈甲投保一事。2014年12月3日，两原告向被告提交理赔申请书。2015年1月22日，被告作出不予给付保险金的决定。本院认为：张某某为陈甲向被告投保的平安意外和短期健康保险合同合法有效、受法律保护。本案的争议焦点在于被保险人陈甲的死亡是否属于涉案意外伤害保险合同的理赔范围。原告提供了询问笔录、陈甲的病历等，以证明陈甲没有重大疾病史，系意外跌倒致死，且其系火化死者时方知晓投保事宜。被告则认为两原告未及时告知其死亡情况，及未进行尸检，不能排除体内潜在疾病引发的死亡，故不认定属于意外致死。对此，本院认为，被保险人陈甲系其雇主向被告投保，被告未提供证据证明其已明确告知被保险人并详细解释其保险条款的详细内容，被保险人的死亡也不具有保险条款中免责事由规定的任何情形。另外，关于两原告是否怠于向被告报案的问题。两原告至死者大殓时，方知晓投保事宜，因风俗习惯于当日将尸体火化，符合常理。被告无证据证明两原告系知晓保险条款的内容后故意隐瞒不报，并将尸体火化以逃避尸检，且被告亦未提供证据证明死者系患XXX疾病致死，故被告以未通过尸检程序确定死亡原因为由拒绝理赔，对被保险人或受益人而言较为苛刻，被告应当赔付死者的个人意外伤害保险金。虽然陈甲最终被确定送至医院时已经死亡，但当时为确定其死亡而采取措施所支出的医疗费系必要的费用，被告应当在附加意外伤害医疗保险中予以赔付。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十二条、第二十三条第一款、第二款的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内偿付原告吕国良、吕志军个人意外伤害保险金100，000元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内偿付原告吕国良、吕志军附加意外伤害医疗保险金711.60元；如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；三、驳回原告吕国良、吕志军的其余诉讼请求。案件受理费2，414元，减半收取1，207元，由原告吕国良、吕志军负担50元（已付），由被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担1，157元（于本判决生效后七日内交付本院）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员　钟　玲二〇一五年四月十三日书记员　朱辰琛附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的阅读，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。…… 来自