（2015）宜中民二终字第47号
裁判日期: 2015-04-01
公开日期: 2017-09-01
案件名称
中国人民财产保险股份有限公司宜丰支公司、陈金熹人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
江西省宜春市中级人民法院
所属地区
江西省宜春市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司宜丰支公司,陈金熹
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条，第一百七十五条
全文
江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）宜中民二终字第47号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司宜丰支公司。住所地：江���省宜丰县新昌中大道***号。组织机构代码：86128199-1。负责人：李卧生，该公司经理。委托代理人：熊中华，江西华晟律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：陈金熹，男，1999年5月6日出生，汉族，江西省宜丰县人。住所：江西省宜丰县。法定代理人：陈某，男，1969年3月17日出生，汉族，江西省宜丰县人。住所：江西省宜丰县。系陈金熹之父。法定代理人：张某，女，1973年3月15日出生，汉族，江西省宜丰县人。住所：江西省宜丰县。系陈金熹之母。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜丰支公司(以下简称财保宜丰公司)为与被上诉人陈金熹人身保险合同纠纷一案，不服江西省宜丰县人民法院(2014)宜民一初字第243号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年2月6日受理后，依法组成由审判员漆小飞担任审���长、代理审判员易芳、徐斌参加的合议庭，于2015年3月20日公开开庭进行了审理，书记员谢琤担任记录。本案现已审理终结。原审法院审理查明：2013年9月1日，宜丰县第二中学为在校学生陈金熹办理了《学生、幼儿安康保险(2009版)》、《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险(2009版)》和《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险(2009版)》，保险金额分别为10000元、5000元和60000元，保险期限自2013年9月1日零时起至2014年8月31日二十四时止。陈金熹因感染性心内膜炎、主动脉瓣关闭不全、主动脉狭窄、支原体感染等疾病于2013年12月30日至2014年1月13日在中国医学科学学院阜外心血管病医院住院并手术治疗，并于2014年1月14日至2月8日在北京京通医院进行恢复性治疗。陈金熹为此共花费医疗费102684.66元，在宜丰县医保局报销了44482.35元，非医保核减29074.7元。双方在保险合同中约��赔偿金额分段计算，计算方式为：疾病住院免赔100元，赔付比例为“基本累进比例”;100元以上至1000元部分50％；1000元以上至5000元部分60％；5000元以上至10000元部分70％；10000元以上至30000元部分80％；30000元以上部分90％。据此，陈金熹向财保宜丰公司申请其对剩余未报销的医疗费进行理赔，财保宜丰公司则以陈金熹所患疾病属于“先天性疾病”为由而拒绝理赔。故陈金熹诉至原审法院，请求法院判令财保宜丰公司向其支付58202.3元理赔款。原审法院审理认为：陈金熹与财保宜丰公司之间的保险合同自签订之日起依法成立。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款明确规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款。保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容”。从本条的规定看，明确说明的对象必须���保险合同中约定的免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》强调对免责条款必须明确说明，意味着免责条款不仅要与其他条款印制在保险单上，而且还应将免责条款的含义清晰明白、准确无误地向投保人解释清楚。关于免责条款明确说明的方式是口头还是书面的不限。但在诉讼中，保险人应对自己已履行了明确说明义务，负有举证责任，否则应承担不利的法律后果。从审判实践看，除投保人承认外，保险人以口头方式明确说明免责条款的，应提供口头向投保人明确说明的笔录、音像资料等。本案中，财保宜丰公司并未向该院提供任何已履行告知义务的证据，亦没有对免责条款印制在特别醒目位置上。并且在投保过程中，保险人应按例询问投保人有关病史，但是财保宜丰公司亦没有对投保人进行询问。故该院对财保宜丰公司以其已履行明确告知义务而主��免除责任的抗辩理由不予以支持。财保宜丰公司应在本案保险事故发生后，按合同约定向陈金熹进行理赔。综上认定，财保宜丰公司应向陈金熹理赔的金额29127.61为：100元以上至1000部分为50％即450元、1000元以上至5000元部分60%即2400元、5000元以上至10000元部分70％即3500元、10000元以上至19027.61元部分80％即15222.09元，合计为21572.09元。因此，该院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：限财保宜丰公司于判决书生效十日内给付陈金熹21572.09元赔偿款。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1255元，由陈金熹承担628元，由财保宜丰公司承担627元。上诉人财保宜丰公司��服原审法院上述民事判决，向本院上诉称：被上诉人陈金熹病症属于既往病症和先天性疾病，而既往病症和先天性疾病在财保宜丰公司与其签订的保险合同中属于责任免除范围，故财保宜丰公司不应承担赔偿责任。1、本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。一审开庭时财保宜丰公司提供了“学生、幼儿安康保险投保回执单”，其中学生家长／监护人陈某己阅知本保险条款、责任免除、理赔须知等内容，并签字确认。所以本保险合同中保险条款和责任免除对合同双方都是生效的。2、陈金熹住院材料反映其病症是主动脉不全(属于先天性疾病)。且在签订本保险合同前，就出现了明显的病症。根据《附加学生、幼儿住院医疗保险条款(2009版)》1.3责任免除(10)条和(11)条，既往病症和先天性疾病属于责任免除范围，财保宜丰公司不需承担赔偿责任。综上所述：一审判决认定事实错误，适用法律不当，请二审法院撤销一审判决，改判财保宜丰公司不承担赔偿责任。被上诉人陈金熹的法定代理人陈某答辩称：财保宜丰公司违反保险合同约定，以陈金熹所患病症属于既往病症和先天性疾病而拒绝保险理赔缺乏事实和法律依据。1、陈金熹的住院病历和疾病证明书上所记载的是感染性心内膜炎、主动脉瓣关闭不全、主动脉狭窄、支原体感染等疾病，并未确诊上述疾病系先天性疾病和既往病症。2、财保宜丰公司在与陈金熹签订保险合同时，未对陈金熹是否患有先天性疾病或既往病症进行询问，对保险合同免除保险人责任条款内容也未向陈金熹及其家长履行明确告知说明义务，反是学校让陈金熹将学生、幼儿安康保险投保告知单回执带回家让其家长签字。综上，财保宜丰公司的上诉理由不能成立，故请求二审法院驳回上诉，维持原判。上诉人财保宜丰公司与被上诉人陈金熹在二审期间均未向本院提供新的证据。本院二审查明的事实：本院除认定原审法院查明的事实外，另查明：2013年9月1日，宜丰县第二中学为在校学生陈金熹办理《学生、幼儿安康保险(2009版)》、《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险(2009版)》和《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险(2009版)》时，保险人财保宜丰公司既未向陈金熹及其家长明确说明上述保险条款内容尤其免除保险人责任条款内容，又未向陈金熹及其家长询问陈金熹是否有既往病症和先天性疾病等情况，而让学校将该公司提供的《学生、幼儿安康保险投保告知单》(该告知单上正面印有上述三项险种的投保方案及让学生家长填写的投保回执，反面印有上述三项险种的保险条款，但在上述格式条款中，财保宜丰公司对免除保��人责任的条款未作出足以引起投保人注意的提示)给陈金熹带回家中，让其家长在投保回执上填写自愿为陈金熹投保上述保险壹份，并签上学生家长姓名。尔后，陈金熹将签有其家长陈某姓名的投保回执交给了宜丰县第二中学，财保宜丰公司则给陈金熹办理了上述三项险种的保险手续。本院认为：上诉人财保宜丰公司与被上诉人陈金熹之间的保险合同自签订之日起依法成立。但是，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第十七条规定，订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况应向投保人提出询问。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。鉴于财保宜丰公司在与陈金熹签订本案保险合同时，未询问陈金熹在此之前是否有既往病症和先天性疾病，又未向陈金熹及其家长对保险合同中免除保险人责任条款内容进行提示和明确说明，故双方签订的保险合同中的免除保险人责任的条款在本案中不产生效力。本案保险合同中的其他条款内容系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律、法规强制性的规定，应认定合法有效，财保宜丰公司应按照合同约定对陈金熹所患疾病产生的医疗费履行赔偿义务。此外，财保宜丰公司在本案诉讼中亦未提供证据证明陈金熹所患疾病确诊为既往病症和先天性疾病。综上，财保宜丰公司的上诉理由不能成立，本院对其上诉请求不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项、��一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费339元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜丰支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 漆小飞代理审判员 易 芳代理审判员 徐 斌二〇一五年四月一日书 记 员 谢 琤 来源：