（2015）平商初字第394号
裁判日期: 2015-04-01
公开日期: 2015-09-11
案件名称
王浩与中国人寿保险股份有限公司平度支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
平度市人民法院
所属地区
平度市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王浩,中国人寿保险股份有限公司平度支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条
全文
山东省平度市人民法院民 事 判 决 书（2015）平商初字第394号原告王浩。法定代表人崔晓燕。委托代理人徐振强，平度瑞强法律服务所法律工作者。被告中国人寿保险股份有限公司平度支公司，住所地平度市人民路189号。负责人刘志桥，经理。委托代理人李兵，山东琴岛律师事务所律师。原告王浩与被告中国人寿保险股份有限公司平度支公司保险合同纠纷一案，本院2014年12月8日受理后，依法组成合议庭，于2015年1月22日公开开庭进行了审理。原告王浩的委托代理人徐振强、被告的委托代理人李兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王浩诉称，2014年3月31日，原告在平度市中庄小学的统一安排下，与被告签订人身保险合同一份，意外伤害保险金额为80000元，住院医疗保险150000元，住院医疗津贴保险60元/天，意外门诊医疗保险4000元，保险期间2014年4月1日至2015年3月31日。2014年7月6日，董龙飞持C1驾驶证驾驶无牌二轮摩托车在平度市崔家集镇境内沿南北路由北向南行驶至肇事处，与顺行在前左转弯崔晓燕驾驶的电动车相撞，致两车损。崔晓燕、王楠楠、王浩伤。该次事故经平度市公安局交通警察大队认定，董龙飞承担事故的主要责任，崔晓燕承担事故的次要责任，王楠楠、王浩不承担事故责任。事故发生后，原告在平度市中医院住院治疗20天，花费医疗费和各种费用18711.2元、意外门诊费用215.1元、施救费200元、复印费11元。经青岛天正法医司法鉴定所鉴定，原告左上肢损伤致残程度为十级，原告为此支付鉴定费800元。综上，原告请求法院依法判令被告向原告赔偿各种损失48436.18元。被告中国人寿保险股份有限公司平度支公司辩称，原告未向被告申请过理赔，被告也没有收到理赔的有关材料，原告直接诉讼违反法定程序，对于原告花费的医疗费，根据保险条款的规定，只应赔付社保范围内的用药，且应扣除原告从其他途径获得的赔付额按比例进行赔偿。原告起诉的施救费、鉴定费和复印件不应赔偿。经审理查明，2014年3月21日，原告王浩在平度中庄小学读书期间，学校统一组织在被告处投名为“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（A款）及附加险，保险条款载明意外××保险金额为8万元，继续使用保监会1999年《人身保险××程度与保险金给付比例表》中的最低七级的标准进行赔付，七级的赔付标准为10%。住院治疗所支出医疗费用符合青岛市社会医疗保险主管部门规定，被告扣除社保和其他途径补偿或给付部分后，超过100元以上的部分在10000元至30000元之间按80%给付保险金。住院医疗津贴每天60元，以90天为限，门诊医疗费扣除50元免赔额后，在保险金额范围内按90%赔偿。保险期间为一年。2014年7月6日，董龙飞持C1驾驶证驾驶无号牌二轮摩托车在平度市崔家集镇境内沿南北路由北向南行驶至平度市崔家集镇尹家庄村东1000米+十字交叉路口时与顺行在前左转弯原告之母崔晓燕驾驶的电动自行车相撞，致两车损，崔晓燕、王楠楠、王浩伤。经平度市公安局交通警察大队认定，董龙飞承担事故的主要责任，崔晓燕承担事故的次要责任。原告王浩受伤后，在平度市中医院住院治疗20天，花各种住院医疗费用18285.1元、门诊医疗费226元。原告在青岛天正法医司法鉴定所就其伤情进行了鉴定，其鉴定结论为伤残十级，原告提供的收据载明，花鉴定费2000元。庭审中，原告称在事故发生后花费施救费200元，支出复印费11元，但未提供证据予以证明。被告对原告提交的司法鉴定意见书和原告在医院治疗期间的用药情况存有异议，但未在本院限定的期限内就原告的伤残等级提出重新鉴定，也没有对原告住院期间医疗费用重新进行核定。另，被告称原告的赔偿数额应扣除从其他途径获得的赔偿，在原告否认从其他途径获得赔偿情况下，被告未向本院提供证据。上述事实，有原告提交的保险条款、中庄小学的证明材料、道路交通事故认定书、住院病历、门诊病历、用药明细、药费单据、鉴定意见书、鉴定费；被告提交的汇交申请复印件、理赔申请书在案佐证，这些证据已经本院审查和开庭质证，足能认定本案事实。本院认为，原告王浩在被告处所投的国寿儿童定期寿险（A款）及国寿附加学生儿童意外伤害费补偿医疗保险（A款），就被告所承保的事项、范围作了明确的规定。原告受到了伤害后于2014年12月29日曾向被告提出过理赔申请，被告至今未向原告赔偿。原告向法院起诉维护自己的权利并无不当。原告的伤情经有关部门鉴定构成十级伤残，在平度市中医院治疗期间，花费的医疗费用均有证据证明，被告对原告提交的鉴定意见书和医疗费用虽存有异议，但在本院限定的期限内未向本院申请对原告的伤残情况进行重新鉴定，对原告的医疗费用也没有进行重新核定，故对原告提交的鉴定意见书及医疗费用予以认定。原告提交的保险条款中的“××程度与给付比例表”，已经于2013年6月被保监会废止，原、被告于2014年3月形成的保险合同关系应适用中国保险监督管理委员会于2013年6月14日公布的关于人身保险伤残程度与保险金给付比例的标准。同时应参照保险合同约定的最低级别进行赔付，原告按法律规定人身损害标准计算的赔偿金额为31462元，该赔偿金额与保险赔偿金没有必然的联系，保险赔偿金应根据原告投保金额的大小确定赔偿金额，本案原告投保意外××保险金为80000元，原告伤残为十级，按意外××保险金的10%比例8000元赔偿应为合理。按保险条款，原告的住院医疗赔偿金应为14548元[（18285元-100元）×80%]，门诊医疗赔偿金应为158.4元[（226元-50元）×90%]，住院津贴保险金应为1200元（20天×60元）。原告主张的鉴定费800元、施救费200元、复印费11元，因鉴定费无正式发票，施救费、复印费无任何证据，故不予认定。综上，被告应赔偿原告的数额为23906.4元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司平度支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告王浩经济损失23906.4元。二、驳回原告王浩的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1011元，原告王浩负担511元，被告中国人寿保险股份有限公司平度支公司负担500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审 判 长 孙大军审 判 员 侯京玉人民陪审员 王善各二〇一五年四月一日书 记 员 苗振霞 微信公众号“”