（2014）湛民一初字第684号
裁判日期: 2015-04-01
公开日期: 2015-06-24
案件名称
侯晓成与中国人民财产保险股份有限公司平顶山市分公司责任保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
平顶山市湛河区人民法院
所属地区
平顶山市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
侯晓成,中国人民财产保险股份有限公司平顶山市分公司
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十九条第一款；《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第六十条第一款
全文
平顶山市湛河区人民法院民 事 判 决 书（2014）湛民一初字第684号原告侯晓成，男，1971年10月24日出生。委托代理人徐征雁，河南金豫律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司平顶山市分公司。代表人王琰，总经理。委托代理人张新波，河南博识律师事务所律师。原告侯晓成与被告中国人民财产保险股份有限公司平顶山市分公司（以下简称人民财险公司）责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告侯晓成的委托代理人徐征雁、被告人民财险公司的委托代理人张新波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告侯晓成诉称，2012年1月5日17时10分许，侯某驾驶原告的豫DD01**号小型客车沿本市平安大道由东向西行驶至何庄煤矿时，与骑电动车同向行驶的高某某发生相撞，致高某某受伤，两车受损。该事故经平顶山市公安交警支队卫东大队认定，侯某负事故的全部责任，高某某无责任。高某某在治疗过程中，原告为其垫付各项费用130440元。后该事故经平顶山市卫东区人民法院两次审理，分别作出（2012）卫民初字第804号民事判决书和（2014）卫民初字第53号民事判决书。现该俩份判决书均已生效。判决书认定高某某的损失总额为235526.99元＋202390.71元=437917.70元；认定原告的豫DD01**号小型客车在被告处投保有保额为122000元的交强险和保额为300000元的第三者责任险；扣除原告垫付的费用130440元，判决被告人民财险公司支付高某某赔偿款307477.7元。依据保险合同约定，原告车辆所投保的交强险及第三责任险保险限额总计422000元，减去被告支付给高某某的保险赔偿金307477.7元，被告还应向原告承担赔偿保险金114522.3元。后原告多次要求被告赔付上述款项，被告怠于赔偿。故诉至人民法院，请求判令被告向原告支付保险赔偿金114522.3元；诉讼费由被告承担。被告人民财险公司辩称，本案所涉交强险赔偿限额在伤者高某某提起的机动车交通事故责任纠纷诉讼中已经用尽，原告垫付的医疗费用应在商业第三者责任险中给予赔偿。其垫付的费用均为医疗费用，该费用中包含非医保用药费用。依据保险合同的特别约定，医药费按照医保用药标准赔付。原告在投保时也签有书面的免责条款声明，故被告不应承担本案原告诉请的超出医保用药部分的医疗费用；被告不承担本案诉讼费。经审理查明，2011年6月10日，原告侯晓成以投保人、被保险人身份为本人所有的豫DD01**号小型客车在被告处投保了机动车道路交通事故责任强制保险、第三者责任保险。其中交强险责任限额为122000元；第三者责任保险责任限额为300000元，并投保有不计免赔率。保险期间均自2011年6月11日零时起至2012年6月10日24时止。其中商业第三者责任保险的保险条款第二十七条约定：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。2012年1月5日17时10分时许，侯某驾驶豫DD01**号小型客车沿本市平安大道由东向西行驶至何庄煤矿时，与骑电动车同向行驶的高某某发生相撞，致高某某受伤、两车受损。该事故经平顶山市公安交警支队卫东大队认定，侯某负事故的全部责任，高某某无责任。事故发生后，高某某被送至医院救治。出院后，高某某以机动车交通事故责任纠纷为案由将侯某、侯晓成、人民财险公司诉至平顶山市卫东区人民法院。平顶山市卫东区人民法院于2013年3月25日作出（2012）卫民初字第804号民事判决书判决认定：高某某因交通事故损害实际发生的各项损失总计为235526.99元，扣除侯晓成已垫付的费用130440元，判令被告人民财险公司在机动车道路交通事故责任强制保险责任限额122000元内向高某某赔偿保险金105086.99元。该判决生效后，高某某因伤情进行了后续治疗并进行了伤残等级鉴定，后再次将上述三被告诉至卫东区人民法院。卫东区人民法院于2014年6月5日作出（2014）卫民初字第53号民事判决书判决认定：高某某因此次交通事故造成的损失（不含已经处理部分）共计202390.71元，由被告人民财险公司在肇事车辆投保的机机动车道路交通事故责任强制保险责任限额（122000元-105086.99元）内向高某某赔偿保险金16913.01元，剩余损失185477.70元由被告人民财险公司在承保的商业第三者责任保险责任限额（300000元）内予以赔偿。判令被告人民财险公司向原告高某某支付保险金共计202390.71元。现该判决已生效。后原告侯晓成依保险合同要求被告人民财险公司支付其垫付的费用无果，引起本案诉争。以上事实由原告提供的机动车交通事故责任强制保险单1份、机动车商业保险单1份、平顶山市卫东区人民法院作出的（2012）卫民初字第804号民事判决书1份、（2014）卫民初字第53号民事判决书1份，被告提供的第三者责任险保险条款1份及庭审笔录等证据在卷证实。上述证据已经当庭出示并经质证、认证，经审查证据之间互相印证，具有证明效力，足以认定本案事实，本院予以确认。本院认为，依法成立的合同对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除合同。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。《中华人民共和国保险法》第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原告侯晓成与被告人民财险公司签订财产保险合同，为其所有的豫DD01**号小型客车投保了机动车交通事故责任强制保险、第三者责任保险，并按约定缴纳了相关保费。该两份合同成立且有效，本院予以确认。合同签订后，原告投保车辆豫DD01**号小型客车在保险责任期间内发生交通事故，造成第三者人身损害及财产损失，原告车辆驾驶员侯某负事故的全部责任。该事故经平顶山市卫东区人民法院作出判决认定：高某某因交通事故造成的损失总额为235526.99元＋202390.71元=437917.70元，扣除侯晓成垫付的费用130440元，判令被告人民财险公司支付高某某赔偿款307477.7元。该两份判决为生效判决，本院对此予以确认。被告人民财险公司应在其承保的第三者责任保险赔偿责任限额范围内向原告侯晓成承担赔偿保险金的法律责任。依据保险合同约定，原告车辆所投保的交强险及第三责任保险责任限额总计为422000元（不计免赔），减去被告已支付给高某某的保险赔偿金307477.7元，被告应在承保的第三者责任保险责任限额114522.3元内向原告承担支付赔偿保险金的责任。原告侯晓成的诉请符合法律规定，本院予以支持。关于被告人民财险公司辩称依照保险合同约定不应承担本案原告诉请的超出医保用药部分的医疗费用的理由，本院认为，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。这一规定并没有将医疗费限定在医保用药范围内。本案中伤者高某某因交通事故造成的损失总额已经卫东区人民法院作出两份生效判决所确认，其中伤者高某某的医疗费在核定中扣减了从医院外购药物费用后予以认定。由于医疗费用的产生系以维护生命健康权为目的，并根据医疗需要而确定，本案原告侯晓成无法控制伤者高某某用药的范围，对其主动垫付相关费用的行为应予肯定并给予支持；且在被告已通过合同约定保险限额来确定其赔偿范围上限的情况下，其再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。因此，被告要求扣减非医保部分费用的抗辩理由不能成立，本院不予采信。被告人民财险公司怠于理赔，依法应负担本案诉讼费。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司平顶山市分公司于本判决生效之日起十日内向原告侯晓成支付保险赔偿金114522.3元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2590元，由被告中国人民财产保险股份有限公司平顶山市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审 判 长 程昆松代理审判员 王伴伴人民陪审员 张明鸽二〇一五年四月一日书 记 员 韩国垟 微信公众号“”