（2014）石铁民一初字第270号
裁判日期: 2015-02-09
公开日期: 2015-03-13
案件名称
刘斌、刘陈阳等与中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
石家庄铁路运输法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘斌,刘陈阳,刘晨雨,中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十四条，第十七条第一款
全文
石家庄铁路运输法院民 事 判 决 书（2014）石铁民一初字第270号原告：刘斌，（系被保险人陈建梅之配偶）。原告：刘陈阳，（系被保险人陈建梅之长女）。原告：刘晨雨，（系被保险人陈建梅之次女）。委托代理人：李运海，河北英陆律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地河北省石家庄市裕华西路15号万象天成商务广场A座17、18层。负责人：孙铁男，该公司总经理。委托代理人：杨伟芳，该公司职员。委托代理人：卢飞，河北世纪方舟律师事务所律师。原告刘斌、刘陈阳、刘晨雨与被告中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险河北公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员杨敬忠独任审判，公开开庭进行了审理。原告委托代理人李运海及被告委托代理人杨伟芳、卢飞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘斌、刘陈阳、刘晨雨诉称，2012年3月11日，陈建梅在被告处购买了福满家家庭综合意外伤害保险，保险合同号码：001248446350198，保障内容为：意外死亡保险金为60000元，意外医疗保险金为6000元，合同保险期限为2012年3月11日至2013年3月10日。2012年6月12日，被保险人因身体不适到行唐县友好医院输液治疗，但输液过程中发生意外，急送至行唐县医院后经抢救无效死亡。家属当天即向被告保险公司报案，2012年12月27日被告作出拒绝赔付的结论。首先，依照《保险法》及相关的司法解释的规定：采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明：未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中被告提供的保险单后所附的仅为条款摘录，并非完整的合同条款，而且其中的免责条款部分并没有以黑体等形式做出能够引起投保人注意的提示，因此该免责条款对投保人并不生效。其次，被告公司拒绝赔付保险金的依据是“被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故”。实际上被保险人是在医院正常输液过程中突发意外死亡，并没有作任何手术，被告的拒赔理由并不能成立。而且被保险人明显属于意外死亡，在被告提供的条款摘录中的免责条款中没有规定该种情形属于保险人免责情形，因此被告应当按照合同约定赔付意外保险金。综上所述，被告未履行《保险法》规定的格式条款的说明义务，在被保险人出现保险事故后故意拖延赔付，最终又不承担保险合同约定的保险责任，违反了法律规定，严重侵犯了原告的权益，故诉请法院依法判令被告赔付原告意外死亡保险金6万元整并赔付意外医疗费2386.34元，诉讼费由被告承担。原告刘斌、刘陈阳、刘晨雨向本院提交以下证据予以证明：1、陈建梅福满家家庭综合意外伤害保险单及理赔资料提交确认书，证明陈建梅与被告存在保险合同关系、保险合同内容及原件已提交被告；2、行唐县友好医院的证明，证明患者陈建梅在该院意外死亡；3、死亡证明信、死亡医学证明书、殡葬证、村委会出具的土葬证明、门诊病历，证明陈建梅意外死亡的事实；4、保险公司拒赔通知书，证明被告拒绝赔付的事实及理由；5、行唐县人民医院的票据15张，证明陈建梅医疗费为2386.34元；6、结婚证、关系证明、原告的身份证复印件及其他原告的户口页复印件，证明原告属于被保险人的第一顺序继承人及作为原告的主体身份适格；7、保险合同背面的投保提示，该部分条款可以证明被告对免责条款没有尽到明确的提示说明义务及该保险单并非像被告所述有保险卡和封套。被告人寿保险河北公司辩称，首先，原告在我司投保的是意外伤害险及意外伤害医疗险，根据双方签订的保险合同的相关约定，我司负责承保的范围仅为被保险人因遭受意外伤害而导致的符合本合同条款约定的身故或伤残情况及其相对应的医疗费用，鉴于投保人出险的经过结合保险条款相关约定，可以发现原告的出险并不符合合同条款中意外伤害的范围，不属于我司意外伤害保险的承保范围，因此对于意外伤害保险我司依法不应理赔；其次，关于投保人在我司投保的意外伤害医疗保险，其合同内容明确约定，对于该附加险种，我司责任免除范围包含主合同即人身意外伤害保险的免责条款范围，如前所述，因原告出险经过不符合人身保险理赔范围，且属于免责条款约定的事项，因此对于人身意外伤害医疗保险我司依法不应理赔；最后，针对原告在诉讼中提到的保险法相关规定中免责条款在一定情况下不生效问题，我司认为投保人在向我司投保时，我司已向其交付保险卡及附带封套，对于封套上关于保险责任及免责条款的记载我司已用明显区别于其他字体的形式予以表述，同时，由于保险卡片及封套的尺寸所限，无法将全部合同条款予以载明，对于已载明的上述两部分条款，内容清晰，简明扼要，足以引起原告的重视，因此，原告依据保险法的规定主张该部分条款不生效，没有任何法律依据和事实依据，依法不应予以采信。被告人寿保险河北公司向本院提交以下证据予以证明：1、新版保险卡复印件及封套复印件一张，证明我司对于相关保险条款及免责条款均在保险凭证上予以充分载明；2、保险卡网上激活过程截图，证明投保人在网上激活过程中已经明确了解并清楚所有保险条款内容，包括免责条款，我司已尽到了明确提示和告知义务。经本院庭审质证，被告对原告提交的证据1中理赔资料确认书、证据2、证据3中死亡医学证明书、殡葬证、村委会出具的土葬证明、死亡证明信、陈建梅的门诊病历及证据4、5、6的真实性均无异议，本院对上述证据予以确认；被告对原告提交的证据1中保险单的真实性有异议，认为该保险单并非原件，故对其真实性不予认可。本院认为，因原告申请理赔时已将保单原件一并交与被告，故对该证据应予以确认。原告对被告提交的证据1、2的真实性和关联性均不予认可。被告提交的保险卡投保须知中载明意外伤害医疗按80%赔付，保险责任与我们的不符，恰好证明和我们的不是一类保险，因投保人陈建梅投保时是把钱交给保险业务员后，业务员给陈建梅拿过保险单签的字，陈建梅并不知晓还有网上激活流程，也没见过保险卡和封套。本院认为，被告提交的证据1、2，原告均不认可，被告亦无相关证据证明其所提交的证据与本案具有关联性，故本院对上述证据不予采信。经审理查明，2012年3月11日，投保人陈建梅在被告处购买了福满家家庭综合意外伤害保险，保险合同号码：001248446350198，保障内容为：意外死亡保险金为60000元，意外医疗保险金为6000元，合同保险期限为2012年3月11日至2013年3月10日。2012年6月12日，被保险人因身体不适到行唐县友好医院输液治疗，但输液过程中发生意外，急送至行唐县医院后经抢救无效死亡。家属当天即向被告报案。2012年12月27日，被告作出理赔拒付通知书，结论为：拒付且保险责任终止，拒付理由为根据条款责任免除“被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故，我们不承担给付保险金的责任。”被告提供给被保险人的保险单后所附的保险条款并非完整条款，只是部分摘录内容，且其中的免责条款内容也未采用黑体等形式作出足以引起投保人注意的提示。经查，陈建梅的法定继承人为丈夫刘斌及长女刘陈阳和次女刘晨雨。上述事实，有当事人陈述及相关书证在案佐证。本院认为，投保人陈建梅购买了福满家家庭综合意外伤害保险一份，陈建梅与被告人寿保险河北公司的保险合同关系依法成立，保单所载内容是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律行政法规的强制性规定，应认定合法有效。对于被告辩称“投保人因整容手术或其他内外科手术导致医疗事故属于免责事由”的抗辩理由，本院认为，投保人系在医院正常输液过程中突发意外死亡，并未做任何手术，故被告的拒赔理由与事实不符，不能成立。被告与投保人所签订的合同系采用被告方的格式条款，被告未能提供证据证明已将完整的合同条款交付投保人并已经履行了提示及明确说明义务，因此，该保险条款中除外责任的规定不产生效力，故对被告的抗辩理由本院不予采纳。投保人已按约定交付被告保费，且保险事故发生在保险期间内，三原告作为投保人陈建梅的法定继承人符合合同中法定受益人的身份，因此原告要求被告按照合同约定给付6万元保险金及赔付医疗费2386.34元并承担本案诉讼费的诉讼请求符合合同约定及法律规定，本院应予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第十一条、第十三条第一款的规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后十日内给付原告刘斌、刘陈阳、刘晨雨意外死亡保险金六万元及意外医疗费二千三百八十六元三角四分。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费六百七十九元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司负担（于本判决生效后七日内交纳）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于石家庄市中级人民法院。代理审判员 杨敬忠二〇一五年二月九日书 记 员 王 磊 搜索“”