（2015）钦北行初字第7号
裁判日期: 2015-02-09
公开日期: 2015-05-22
案件名称
杨家朝与钦州市社会保险事业局一案判决书
法院
钦州市钦北区人民法院
所属地区
钦州市
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
杨家朝,钦州市社会保险事业局
案由
法律依据
《中华人民共和国社会保险法》：第四十二条；《社会保险基金先行支付暂行办法》：第二条第一款；《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》：第八条第一款
全文
广西壮族自治区钦州市钦北区人民法院行 政 判 决 书（2015）钦北行初字第7号原告杨家朝，员工。委托代理人杨军枢，居民。委托代理人罗祥胜，干部。被告钦州市社会保险事业局。地址：钦州市兴桂路体育中心主场馆*号门。负责人梁汝琼，副局长。委托代理人洪敏，钦州市社会保险事业局干部。委托代理人韦积现，钦州市社会保险事业局干部。原告杨家朝不服被告钦州市社会保险事业局（以下简称钦州市社保局）工伤医疗费先行支付行政回复一案，向本院提起诉讼。本院依法受理后，在法定期限内向被告送达起诉状副本、应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2015年1月7日公开开庭进行了审理。原告杨家朝的委托代理人罗祥胜、杨某，被告的委托代理人洪敏、韦积现到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告钦州市社保局依据原告之父杨某的申请，于2014年10月10日作出《关于杨家朝请求先行支付工伤医疗费的回复》。该回复称，根据钦州市公安局交通警察支队2013年2月25日出具的《道路交通事故认定书》认定双方驾驶员均负此事故的同等责任，按照工伤保险待遇支付规定，被告已支付原告工伤医疗费364373.7元，占总费用的63.54%，已超50%的支付比例，暂无依据继续支付费用。第三方应支付费用286710.56元，目前只支付82330.5元，占应支付费用的28.71%，对此，建议申请人通过法院追讨。被告在举证期限内向本院提供下列证据：1、认定工伤决定书，用以证明杨家朝符合工伤；2、工伤保险待遇申领表，用以证明被告同意原告申报工伤待遇；3、道路交通事故认责任定书，用以证明双方承担同等责任；4、《先予支付暂行办法》第二条，用以证明应当由第三人按照责任大小承担责任后被告才支付工伤医疗费；5、《保险法》第42条，用以证明原告应先向第三者申请赔偿后才能向被告申请支付工伤医疗费；证据6、《工伤保险经办规程》第73、76条，用以证明原告必须提供有关的证据材料，证明第三人不支付的事实依据。原告诉称，原告为钦州紫京石油技术服务有限公司职工，公司依照《工伤保险条例》的规定，在被告处参加工伤保险，为职工（包含原告）缴纳工伤保险费。2013年1月21日，原告因工作原因发生交通事故，身体严重受伤。后被送到钦州市第一人民医院治疗。原告所在公司为原告申请工伤认定，2013年4月8日，钦州市人力资源和社会保障局作出钦人社工伤认（一）字（2013）65号《认定工伤决定书》，确认原告受到事故伤害，符合《工伤保险条例》第14条第（5）项之规定，属于工伤认定范围。原告因事故受伤后从2013年1月21日至2014年8月13日被送到钦州市第一人民医院治疗，期间共发生医疗费573421.12元，经追索第三方仅支付医疗费82330.5元及部分外购药费，在被告处从工伤保险基金核报373905.1元，经原告多次口头及书面申请，尚有治疗工伤医疗费117185.52元及138天住院伙食补助费、配置轮椅等费用被告不予核报，并于2014年10月10日作出《关于杨家朝请求先行支付治疗工伤医疗费用的回复》，认为原告工伤是因交通事故所致，钦州市公安局交通警察支队港区大队认定双方驾驶员均负此事故的同等责任，原告至2014年8月13日发生工伤医疗费用共573421.12元，被告已支付361373.7元，占总费用的63.54%，已超50%的支付比例，暂无依据继续支付费用，第三方应支付的费用，建议原告通过法院追讨。原告认为，原告是参加工伤保险的职工，因工作受到交通事故伤害，属工伤，原告依法应享受工伤保险待遇。治疗工伤所需费用、住院伙食补助费、日常生活所需配置轮椅辅助器具费应从工伤保险基金支付。被告作为社会保险经办机构作出上述《回复》，对原告至2014年8月13日止已发生尚未获补偿的治疗工伤医疗费117185.52元及138天的住院伙食补助费、配置轮椅辅助器具费不予审核支付是与有关法律法规相悖的。根据《中华人民共和国社会保险法》第42条、第83条、《工伤保险条例》第30条、第32条、最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的意见》第8条的规定，为了维护原告的合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求人民法院依法判决撤销被告于2014年10月10日作出的《关于杨家朝请求先行支付工伤医疗费的回复》，并判令被告对原告尚未获得赔偿的治疗工伤医疗费117185.52元及138天的住院伙食补助费、置轮椅辅助器具费800元予以审核支付。原告为支持其诉讼主张，在举证期限内向本院提供以下证据：1、《社会保险法》第42条，用以证明被告应当支付原告剩余的医疗费用；2、《工伤保险条例》第30、32条规定，用以证明原告的辅助器费用应由被告从工伤保险基金支付；3、《工伤保险行政案件若干规定》第8条第2款，用以证明原告未对第三人提起诉讼，仍然可以要求被告支付工伤医疗费。被告辩称，经核实，原告是钦州紫京石油技术服务有限公司员工，2013年1月21日，原告因工作原因发生交通事故，钦州市公安局交通警察支队港区大队2013年2月25日出具的《道路交通事故认定书》认定双方驾驶员均负此事故的同等责任。钦州市人社局于2014年4月8日认定原告为工伤。2013年1月21日至2014年9月原告治疗工伤发生医疗费用共573421.12元。至2014年9月28日，被告共向原告支付工伤医疗费364373.7元，住院伙食补助费3105元。可见，被告所支付的工伤医疗费用占原告工伤医疗总费用的63.54%，已超过50%的支付比例。以上事实，有认定工伤决定书、道路交通事故认定书、住院病历、住院费用清单、工伤待遇申领表、钦州市第一人民医院发票、自治区人民医院发票、支付凭证、关于请求审核支付治疗工伤医疗费用的申请等材料佐证，事实清楚，证据确实充分。原告《关于请求审核支付治疗工伤医疗费用的申请》，被告根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条关于“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应由第三人按照确定责任的大小依法承担，超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。”和人力资源和社会保障部《关于印发〈工伤保险经办规程〉的通知》第七十三条关于“涉及第三人责任的，业务部门审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文书：（一）属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事调解书；（二）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明材料。”以及第七十六条的有关规定，被告曾建议原告通过法院追讨，经人民法院判决或调解后，提供民事判决书或民事调解书等证明材料，但原告至今仍未有提供，所以被告不再先行支付原告工伤医疗费用符合政策规定的。虽然《中华人民共和国社会保险法》第四十二条对工伤保险基金先行支付有条款规定，但规定中未有操作条款，对工伤保险基金先行支付所需材料证据、比例还不明确，且广西区人民政府还未制定有关工伤保险基金先行支付的实施细则，被告作为社会保险经办机构无法执行，被告的答复符合上述政策法规的规定的，被告对原告的《回复》事实清楚，证据确凿，适用法律正确，程序合法，请依法给予维持。原告请求被告对原告尚未获得赔偿的治疗工伤医疗费117185.52元及138天的住院伙食补助费、置轮椅辅助器具费800元予以审核支付是无事实和政策法规依据的。经庭审质证，本院对以下证据作如下确认：原告对被告提供证据1、2、3没有异议；原告对被告提供的证据4，认为与本案没有关联性，应理解为应当按照《社会保险基金先行支付暂行办法》第4、5条进行处理；认为证据5，按此规定，应理解为不一定原告先起诉第三方才能支付，而是由被告先行支付；认为证据6，应理解为没有规定一定要提供法院的裁判文书及交警的调解书，按73条的第一项规定原告已经向被告提供事故责任认定书，要双方当事人申请调解才能调解，我方有意向调解，但第三方不同意，该73条、76条文没有明确规定一定要向被告提供调解书或判决书，最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的意见》第八条已有明确规定。被告对原告提供证据1、2、3有异议，对原告提供的证据1，认为按此规定，应理解为原告不符合支付工伤医疗费的条件；对原告提供的证据2，认为应理解为应当减除第三方承担部分才支付；对原告提供的证据3，认为应理解为应当按照《保险法》第42条规定在第三方不予支付的情况下才能先行支付。本院认为，原告对被告提供的证据1、2、3无异议，本院予以确认；被告提供的证据4，是人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》的有关规定，被告提供的证据5，是《中华人民共和国社会保险法》的有关规定，被告提供的证据6，是人力资源和社会保障部《关于印发〈工伤保险经办规程〉的通知》的有关规定，与本案的法律适用有一定的关联性，本院予以确认；原告提供的证据1，与被告提供的证据5，同是《中华人民共和国社会保险法》42条，原告提供的证据2，是《工伤保险条例》的有关规定，原告提供的证据3，是最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的意见》的有关规定，与本案的法律适用有一定的关联性，本院予以确认。本院根据原、被告和第三人提供的证据及当事人的质证意见，确认如下事实：原告为钦州紫京石油技术服务有限公司员工，2013年1月21日因交通事故，经钦州市公安局交通警察支队港区大队以钦港公交认字（2013）第2001号《道路交通事故认定书》认定：原告杨家朝与对方同负此事故同等责任。钦州紫京石油技术服务有限公司为原告申请工伤认定，2014年4月8日，钦州市人力资源和社会保障局作出钦人社工伤认（一）字（2013）65号《认定工伤决定书》，确认原告受到事故伤害符合《工伤保险条例》第十四条第（五）项之规定，属于工伤认定范围，认定原告为工伤。原告从2013年1月21日事故发生之日起至2014年8月13日止在钦州市第一人民医院治疗，期间共发生医疗费573421.12元，原告已分三次向被告提供核报医疗发票金额为373905.1元，得到核报金额为364373.7元。原告经多方努力向第三方追索了82330.5元，尚有治疗工伤的医疗费票据117185.52元及138天的住院伙食补助费、配置轮椅等费用尚未得到补偿。经原告多次口头及书面申请，被告于2014年10月10日作出《关于杨家朝请求先行支付治疗工伤医疗费用的回复》，不再继续支付医疗费用。原告向本院提起行政诉讼，请求人民法院依法撤销被告作出的《回复》，并判令被告对原告尚未获得赔偿的治疗工伤医疗费117185.52元及138天的住院伙食补助费、置轮椅辅助器具费800元予以审核支付。本院认为，本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人支付”的规定，本案原告发生交通事故虽然是由第三人的原因共同造成的，双方对此事故负有同等责任，但根据上述规定，第三人不支付医疗费用的，工伤保险基金应当先行支付，原告作为参保人有权向工伤保险基金申请先行支付，被告以人力资源和社会保障部关于《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应由第三人按照确定责任的大小依法承担，超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。”的规定，要求申请人向第三人追索，拒绝审核支付原告申请的剩余医疗费用，不符合法律法规的规定。根据最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。”的规定，原告申请被告审核支付剩余部分的医疗费用，符合法律法规的规定，本院应予支持。被告作出暂无依据继续支付费用的理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼》第五十四条第（二）项第1目和《中华人民共和国社会保险法》第四十二条以及最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款的规定，判决如下：撤销被告钦州市社会保险事业局2014年10月10日作出的《关于杨家朝请求先行支付治疗工伤医疗费用的回复》；责令被告钦州市社会保险事业局对杨家朝应当获得工伤保险待遇依照法律法规规定的标准和范围继续予以审核支付。案件受理费人民币50元，由原告负担（原告已预交）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于广西壮族自治区钦州市中级人民法院。审 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