（2014）阿左民一初字第1574号

裁判日期: 2015-02-09

公开日期: 2015-06-11

案件名称

张忠彦诉阿拉善盟中心医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

法院

阿拉善左旗人民法院

所属地区

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

张忠彦,阿拉善盟中心医院

案由

医疗损害责任纠纷

法律依据

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二十五条第一款，第二条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款

全文

内蒙古自治区阿拉善左旗人民法院民事判决书（2014）阿左民一初字第1574号原告张忠彦，无固定职业，现住内蒙古自治区阿拉善左旗。委托代理人郑红霞，系呼和浩特市晶星外语学校教师，现住内蒙古自治区呼和浩特市，系原告女儿。委托代理人赵继军，系内蒙古君缘律师事务所律师。被告阿拉善盟中心医院，住所地内蒙古自治区阿拉善左旗巴彦浩特镇新城东区雅布赖东路。法定代表人白宝良，系该医院院长。委托代理人郝世国，系该医院主任医师。委托代理人任振华，系阿拉善盟中心医院法律顾问。原告张忠彦诉被告阿拉善盟中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年8月14日立案受理，依法适用简易程序审理。本案在审理过程中，因案情复杂，裁定转入普通程序审理，并依法组成合议庭公开开庭进行了审理，原告张忠彦的其诉讼代理人郑红霞、赵继军，被告阿拉善盟中心医院的诉讼代理人郝世国、任振华到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，原告于2013年8月1日下午六点左右无明显诱因突然出现短暂意识障碍、左侧肢体无力，22时30分以脑梗塞入住被告处ICU病房。8月2日ICU初步诊断：1、脑梗塞；2、隐匿性冠心病；3、主动脉夹层？；4、右侧颈总动脉夹层动脉瘤？此时左下肢肌力恢复为4级，左上肢肌力0级。为求进一步诊断，8月2日16时出院前往宁医附院做颈动脉三维重建，确诊为A型主动脉夹层，需转上级医院手术治疗，但所联系的上级医院北京安贞医院听闻还有脑梗塞后回复“有脑梗塞已经没法手术了”，于是原告返回被告处在8月3日21：00后入住内一科治脑梗。治疗期间原告左上肢迟迟不能活动，8月9日开始无意识地动，见此，患方想能否尝试针灸，但被告没有采纳，一直不停药持续治疗。8月20日-27日原告出现腹泻、腹痛，绿黑色稀水便，被告给开了点止泻药就让出院了。此期，脑梗性质如何，何时发生的尿路感染及被告所认为的肺炎等情况被告从未告知过患方，这侵害了原告及家属的知情权，直到复印病历后患方才明白病情真相。8月27出院后原告一直不想吃饭并继续腹泻（止泻药无效），日渐消瘦，出现轻呕现象，后又出现寒战。2013年9月21日原告出现心悸、胸闷、气短、牙齿不自主抖动、恶心呕吐再次入住内一科查找原因，9月23日查明为菌血症（大肠埃希菌感染）、肺炎。9月21日入院当天已是电解质紊乱-低钠低氯血症、中度贫血、血小板减少。肾衰竭未来又涉及到透析的治疗费用，目前为拦截这个恶果，患方在真正的治疗到来之前已花钱不少。在此期间，原告连喝白开水都要吐出来，滴水不进，以致说：“干脆让我死了算了”以求解脱，由于严重营养不良原告已骨瘦如柴。病程中被告所采取的一些医疗措施患方并未看到治疗效果，紧急之下采取自救措施协助了病情好转。血小板减少直到10月10日出院被告都未查清原因。患方于10月4日了解到甘油三酯越降越高及突然肾功能衰竭的事实后怀疑治疗过程有过错，同时转院又遇到了困阻，所以不同意被告于9月24日起至10月初几次的转院治疗的建议，最后被告停止了对原告的治疗，无奈10月10日转往宁医附院（10月23日出院）。入院当天胸部CT即显示双肺间质性改变，双侧叶间胸膜增厚，而这个新的病变在8月1日，9月23日，10月8日被告处的胸部CT影象诊断上是没有的，这与埃希菌肺炎的后续演化有关，此病如果后期保养不好就会发生肺纤维化。对于附院入院诊断中双肾积水原因待查，患方一查到底，于11月28日复印并封存病历后查明了双肾积水原因待查和血小板减少原因待查均是由于溶血性尿毒症综合症（HUS）所致，也弄清了菌血症是如何发生的，即8月份抗生素头孢哌酮舒巴坦钠、兰索拉唑注射液、马来酸桂哌齐特注射液三药的过度应用及长期插尿管至二重感染。造成胃肠黏膜屏障及肠道菌群被过度破坏使细菌移位进入血液，导致9月肠出血性大肠埃希菌感染所致的具有潜伏期特点的致命性疾病溶血性尿毒症综合征及埃希菌肺炎、胃炎、胆囊炎、肝硬化趋势等全身性多器官损害，正是8月份过度治疗后又让原告带着因过度治疗所引发的二重感染出院（这是不作为的行为）而导致9月21日再次住院这个损害后果，现原告夜尿频多，每次排除不畅，睡眠频受影响。感染猛于虎，一个感染，五脏六腑包括血管都遭殃并不夸张，感染造成无休止多器官连锁损害及医疗成本支出的扩大，这与基础疾病无关，被告应负全责。除细菌感染这个最大的损害后果之外，第二个损害后果是由于诊断存在的问题和过度降压等导致原告左上肢肌力恢复不利。2013年11月21日患方怀着一线希望找到全国顶级专家孙立忠询问手术一事，孙立忠看过CT片及病历后阐明了脑梗和主动脉夹层并不是两个独立的疾病而是因果关系，患方才知道存在误诊，误诊导致误治，使原告左上肢恢复受累。由于肾衰后的肾功能不良，手术也不再可能。第三个损害后果即前述双肺间质性改变、双侧叶间胸膜增厚，此病变除与埃希菌肺炎有关，也不排除与胺碘酮和兰索拉唑注射液有关，这是在感染造成肺炎这个损害后果之上新增的损害，所以另立为感染之外的第三项损害。以上损害后果与被告的医疗过错行为之间有直接的因果关系。综上，依据我国《侵权责任法》的相关规定及违约责任，特向人民法院提起诉讼，诉讼请求：1、判令被告赔偿因误诊、侵犯知情权及过度用药给原告造成的损失：医疗费44686.5元、伙食补助费2060元、陪护费45280元、精神损害赔偿金6000元、交通费947元；2、误工费、营养费、后期护理费及伤残赔偿金待司法鉴定后再行主张；3、本案诉讼费用由被告承担。被告辩称，一、患者张忠彦（张中彦），女，68岁，主因“突发左侧肢体活动障碍3小时”，于2013年8月1日晚22时30分首珍于我院急诊科。询问病史，患者既往有高血压病史10年，结肠癌术后10年。行头颅CT示：左右侧多发脑梗塞灶。心电图示：窦性心动过缓，ST-T异常（V1-V6导联T波倒置）。以“脑梗塞”收住重症医学科，并向患者家属告病危。经会诊、彩超、核磁共振等进一步检查后，确诊为：1、脑梗赛；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病（隐匿性）；3、心包积液；4、右侧颈总动脉夹层动脉瘤？；5、主动脉夹层？；6、结肠癌术后。因患者病情危重、复杂，我院条件有限，经会诊后将病情告知家属，建议转院，家属签字同意（详见病历中自动出院转院同意书），于2013年8月16时出院。后患者转宁夏医科大学总医院诊疗，检查结果为：1、主动脉夹层；2、主动脉弓、双侧锁骨下动脉、双侧颈动脉广泛粥样硬化；3、双侧椎动脉粥样硬化；4、颅内动脉广泛粥样硬化；5、双侧胸腔积液；6、二尖瓣、三尖瓣反流、主动脉瓣反流；7、心包积液。该医院建议患者转上级医院手术治疗，家属拒绝，要求内科保守治疗，并于2013年8月3日晚8点左右由宁宁夏医科大学总医返回我院。医师向家属交代病情，建议患者转上级医院治疗，家属执意住院。遂于2013年8月3日21：11分左右收入我院内一科。因患者病情危重，本院技术力量、条件有限，医师多次与家属沟通，建议转上级医院治疗，家属拒绝（病例中均有记载）。虽然条件有限，我院仍尽能力所及积极治疗，病人病情遂渐稳定、好转，2013年8月27日家属主动要求出院。2013年9月21日，患者第三次入院。入院诊断为：1、高血压病3级（极高危），心律失常-心房纤颤；2、脑梗塞（再梗？）；3、电解质紊乱-低钠、低氯血症；4、发热原因待查；5、主动脉夹层；6、结肠癌术后。入院后体温高达40℃，胸部CT提示：胸腔积液，左下肺炎症；血培显示大肠埃希氏菌感染；血常规显示：WBC：13.64×109／L，NEU：90.2%。考虑发热为左下肺炎、菌血症引起。入院后我院给予患者改善脑部血液循环和营养神经、抗菌、营养支持等治疗。2013年10月4日患者拒绝我院内一科的药物治疗，拒不执行医嘱，且自行调整口服降压药物，自行口服保健药（如螺旋藻等，外购药物四神丸等，有患者家属书写材料为证）。医师反复与家属沟通病情，告知住院期间未经医院同意不得擅自用药，不配合医师治疗可能造成严重后果，家属表示理解后签字并自愿承担责任。同时，由于患者病情较重，入院时医师建议患者转上级医院治疗，未得到患者及家属同意。在患方病情危重又不遵医嘱的情况下，医护人员又多次与患者及家属沟通，10月10日患者及家属同意出院转上级医院治疗。二、被告在医疗服务中不存在过错，不应承担赔偿责任。（一）关于未采纳患方意见为患者进行针灸治疗的问题：针灸治疗系中医诊疗项目，非脑梗塞诊疗指南所要求。内一科曾请康复医学科会诊，会诊医师认为脑梗塞急性期患者不适用针灸治疗。（二）关于患者出现腹泻的问题：患者在2013年8月21日夜间腹泻数次，略感腹痛。22日上午无腹泻，追问病史得知是由饮食不当引起（病程记录可查）。8月26日便常规显示大便正常（见化验单）。（三）关于损害患者知情权的问题：我院认为，患者在我院三次住院治疗期间，医护人员曾就患者病情变化、诊疗用药等多次反复向患者及家属告知，且患者及家属了解并在医患沟通记录等知情同意文书上确认签字（见病历），故我院不存在侵犯患者知情权的行为。（四）关于患者认为菌血症发生是由第一次住院时医院过度使用头孢哌酮钠舒巴坦钠、兰索拉唑、马来酸桂哌齐特以及长期留置尿管引发的二重感染所致是不成立的。2013年8月5日查房时患者双肺可闻及干鸣音，入院时血常规提示血象高，次日复查血常规显示：WBC：11.79×109／L，NEU%85.9%。尿常规提示：细菌数49557，潜血2＋（留置尿管），结合患者病情（老年人、卧床、留置导尿管，且肺部出现干鸣音，有胸腔积液，血象高）考虑存在感染，故选用抗菌素。预计疗程10日左右，8月16日患者连续3天出现发热，故延长抗菌素使用时间。急性脑梗塞、脑出血均可引起胃黏膜的缺血、缺氧导致应激性溃疡的发生。已有多篇病例报告及医学论文阐明这一观点。应用兰索拉唑的目的为防止应激性溃疡、胃黏膜出血的发生，符合诊疗常规。桂哌齐特为钙离子通道阻滞剂，其适应症为：脑动脉硬化，一过性脑缺血发作，脑血栓形成、脑栓塞、脑出血后遗症、冠心病、心绞痛、下肢动脉粥样硬化，血栓性脉管炎，眼底血管硬化阻塞、缺血引起的眼病等。禁忌症：脑出血止血不完全者、白细胞基数减少者。用法、用量：160-320㎎溶于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml-500ml中，1日1次，连续用药14-28天。我院应用24天，符合患者病情，检测无白细胞减少等副作用发生。关于长期留置导尿：患者8月1日第一次住院以后，因肢体活动受限，排尿困难，在ICU病房植入导尿管。8月19日拔出尿管后排尿困难，热敷仍不能自行排尿，再次预留置导尿。8月22日再次拨出导尿管，观察后，患者可自行排尿，未再留置导尿是疾病治疗需要，符合诊疗常规，因留置导尿管发生尿路感染是临床常见并发症，具有很高的发生率，且患者病情危重，免疫力低下，属易感人群，为此医师使用抗生素进行了积极治疗，亦符合诊疗规范。菌血症发生的原因与患者身患多种疾病且病情重、体质弱、免疫力低以及肺部感染等多方面因素有关，非医院用药过度所致。因菌血症引起的疾病严重，抗菌治疗的疗程长，根据药敏结果，故使用头孢哌酮舒巴坦钠＋左氧氟沙星注射液两联抗生素治疗。在治疗左下肺炎、菌血症的过程中出现肾功能一次性损害，尿素氮、肌酐升高，此现象在临床并不少见。具体到本患者，可能的原因有：1、感染导致心功能下降，心排血量减少（房颤即可致心排血量下降），肾灌注不足；2.长时间发热；3、患者进食差，致摄入总量不足。综上考虑为肾前性功能不全。经治疗，感染控制、心功能改善后肾功能恢复正常。10月6日复查肾功能除尿素氮（10.9mmol／L）略高外，肌酐恢复正常。（五）关于血压问题：患者有10年血压高病史，平时不规律服药，在宁夏医科大学总医院的诊疗过程中，血压波动大，收缩压高达190mmHg（病人收缩压≥180或舒张压≥110mmHg均可诊断高血压病3级），考虑患者有主动脉夹层，内科保守治疗要求迅速降低血压至适宜水平，减弱心肌收缩力，降低心排速度，从而避免夹层扩展及破裂，故选择厄贝沙坦及美托洛尔抗高血压，合乎诊疗规范。患者左上肢肌力恢复脑梗塞神经系统损伤有直接关系，其恢复周期较长，大部分患者会留有不同程度后遗症，因此患者左上肢肌力恢复不利与患方所谓的过度降压毫无因果关系。（六）关于误诊误治问题：通过对患者病史了解以及在我院、外院的一系列辅助检查可知，患者除患有脑梗塞、主动脉夹层外，还患有高血压、冠心病、全身多处动脉血管粥样硬化以及恶性肿瘤手术史等，诊断十分明确，无误诊。患者所患疾病既相对独立又相互影响，如高血压是患脑梗塞、主动脉夹层、冠心病、动脉硬化发生的主要原因。因此，在诊断过程中医师也充分考虑患者所患各种疾病以及疾病之间的相互关系，严格按诊断常规为患者治疗，不存在误治。患方所谓的误诊误治是基于其非专业的有限医学知识而做出的片面的主观臆断。（七）关于患者双肺间质改变、胸膜增厚问题：患者的双肺间质改变、胸膜增厚是由病人患肺炎、胸腔积液导致。患者在住院期间出现阵发性房颤，曾短暂使用胺碘酮控制房颤。胺碘酮是临床控制房颤的一线药物，虽然报道有导致肺间质改变的，但只有在长期大量服用后才会发生。兰索拉唑无导致肺间质改变的副作用，国内外医学文献均未有相关报道。被告认为，由于患者年事已高，曾有恶性肿瘤手术史，患高血压多年，首诊虽第一诊断为脑梗塞，但进一步检查结果也充分反映上述疾病的严重程度（宁夏医科大学总医院、北京安贞医院的就诊结果可进一步佐证）。因此，患者在诊疗过程中出现尿路感染、肺炎、菌血症、急性肾功能不全等并发或继发疾病，系疾病本身的发展和转变现象，与我院的医疗行为没有因果关系。此外，我院认为，患者家属的不配合，拒绝诊疗，不按医嘱用药，私自用药和食用所谓保健用品等，在一定程度上会对患者疾病的转归造成不良影响。综上所述，我院医护人员在为患者张忠彦诊疗过程中，严格遵循诊疗指南和操作规范，无违法、违规行为，诊疗过程中严格按照诊疗常规，尽到了相应的诊疗义务。同时就患者病情变化、诊疗用药等及时与患者家属沟通，重要事宜书面告知，且征得患者家属知情同意并签字，履行了告知义务。因此，我院对患者张忠彦的诊疗服务不构成医疗损害，不应承担赔偿责任。经审理查明，原告张忠彦主因突发左侧肢体活动障碍于2013年8月1日入住被告阿盟中心医院进行住院治疗，入院情况为“危”，护理等级为重症护理。入院诊断：1、脑梗塞；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、主动脉夹层？；右侧劲总动脉夹层动脉瘤？。入院当天，被告阿盟中心医院将患者权利义务以及住院事项以《住院告知书》的形式告知于原告的家属即其丈夫郑林。同日，被告阿盟中心医院以原告病情危重、趋于恶化为由向其家属送达了《病危通知书》，原告之子郑永新在通知书上签字，并在《自动出院或转院同意书》上签字。2013年8月2日原告出院。出院后原告又到宁夏医科大学总院附属医院进行治疗。2013年8月3日，原告再次到被告处住院治疗。入院诊断为：1、脑梗塞；2、主动脉夹层；3、高血压病3级（极高危）；4、心律失常-阵发性心房纤颤；5、心包积液；6、双侧胸腔积液；7、结肠癌术后。入院当天，被告阿盟中心医院将患者权利义务以及住院事项以《住院告知书》的形式告知于原告之子郑永新。同日，被告阿盟中心医院以原告病情危重、趋于恶化为由向其家属送达了《病危通知书》，原告之子郑永新在通知书上签字。2013年8月27日原告出院。2013年9月21日，原告再次到被告处住院治疗。入院诊断为：1、高血压病3级（极高危）、心律失常-心房纤颤；2、脑梗塞（再梗？）；3、电解质紊乱低钠、低氯血症；4、发热原因待查；5、主动脉夹层；6、结肠癌术后。入院当天，被告阿盟中心医院与患者的家属即其丈夫郑林就初步诊断的病情、拟治疗方案、诊疗阶段可能出现的病情变化、治疗过程中的注意事项进行沟通，原告的家属亦表示了解病情，同意治疗。同日，被告阿盟中心医院将患者权利义务以及住院事项以《住院告知书》的形式告知于原告的丈夫郑林。同日，被告阿盟中心医院以原告病情危重、趋于恶化为由向其家属送达了《病危通知书》，原告丈夫郑林在通知书上签字，9月24日被告阿盟中心医院与原告丈夫郑林再次就初步诊断的病情、拟治疗方案、诊疗阶段可能出现的病情变化、治疗过程中的注意事项进行沟通，原告的家属亦表示了解病情，同意治疗。后原告的女儿即本案原告的委托代理人郑红霞与被告阿盟中心医院的医务工作人员就原告病情的治疗方式发生分歧，并拒绝执行医嘱，自行给原告服用非医嘱的药物，并于2013年10月4日在《拒绝医学治疗告知书》上签字。之后原告在被告建议转院的情况下，于2013年10月10日出院。原告认为被告在诊疗过程存在误诊、侵犯知情权及过度用药的行为，故将被告诉至本院。本案在审理过程，就原告主张的医疗损害结果是否存在以及与被告的诊疗行为是否存在因果关系征求原告是否申请司法鉴定，在庭审结束前，原告表示不同意鉴定。庭审后，原告的诉讼代理人郑红霞向本院邮寄司法鉴定申请书，申请对被告的诊疗行为是否存在过错、责任系数、伤残程度、误工、护理、营养期限的评定等事项进行司法鉴定。后本院组织双方就鉴定事项进行谈话时，原告的代理人郑红霞表示如由原告方预交鉴定费用，便要撤回鉴定申请，并认为应由被告申请相应的司法鉴定，否则被告应当承担举证不能的法律责任。本院征求被告是否申请司法鉴定，被告亦不申请。上述事实，有原被告双方的当庭陈述以及原告在被告阿盟中心医院三次住院病案在卷予以证明，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中，原告主张被告在诊疗过程中存在误诊行为，存在侵犯原告及其家属知情权的行为，而且由于被告过度用药造成原告在被告处住院期间感染，并衍生造成肺间质性改变，又因过度使用降压类药品造成原告左上肢及左手手功能恢复不利三个损害后果的发生，但原告出示的证据无法证明损害事实的发生，也不能证明被告在诊疗过程中存在误诊及侵犯原告及其家属的知情权的行为。本案在证据交换过程中及庭审中经向原告释明，原告也不申请对医疗损害后果是否存在等事宜进行司法鉴定，庭后原告虽向本院提交司法鉴定申请书，但原告的诉讼代理人郑红霞明确表示如果由原告方预交鉴定费，则撤回鉴定，同时主张被告应承担证明是否存在损害后果等事实的举证责任即被告应向人民法院申请司法鉴定。依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条二款规定：对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交检定费用或者拒不提供相关材料，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果。原告在本案审理过程经本院释明后不进行鉴定，导致本院对原告主张的损害事实是否发生以及与被告的诊疗行为是否具有因果关系无法认定，对此原告应承担举证不能的法律责任。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回张忠彦的诉讼请求。案件受理费1287.28元，由原告张忠彦负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于阿拉善盟中级人民法院。审　判　长　金寿华审　判　员　张逸涵人民陪审员　马少玲二〇一五年二月九日书　记　员　苏龙高娃来源：百度搜索“”