（2015）阳中法民二终字第22号
裁判日期: 2015-02-09
公开日期: 2015-03-11
案件名称
天安财产保险股份有限公司阳江中心支公司与贺培德、周成初意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广东省阳江市中级人民法院
所属地区
广东省阳江市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
天安财产保险股份有限公司阳江中心支公司,贺培德,周成初
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《最高人民法院关于民事经济审判方式改革问题的若干规定》：第三十五条；《中华人民共和国合同法》：第四十一条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
广东省阳江市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）阳中法民二终字第22号上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司阳江中心支公司，住所地：广东省阳江市区马南路198号穗基华庭C栋01-02号商铺。负责人：黄维健，该公司总经理。委托代理人：何国权，该公司职员。委托代理人：黎丽莎，该公司职员。被上诉人（原审原告）：贺培德，男，1951年5月1日出生，汉族，住湖南省安化县。被上诉人（原审原告）：周成初，女，1957年5月24日出生，汉族，住湖南省安化县。两被上诉人的委托代理人：马实飞，江城区南恩法律服务所法律工作者。上诉人天安财产保险股份有限公司阳江中心支公司（以下简称阳江天安保险公司）因与被上诉人贺培德、周成初意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省阳西县人民法院（2014）阳西法民初字第473号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。2014年4月16日，贺培德、周成初向原审法院提起诉讼，请求法院判令：1、阳江天安保险公司立即支付保险金500000元给贺培德、周成初。2、本案诉讼费由阳江天安保险公司承担。主要事实和理由是：2013年6月，贺培德、周成初的儿子贺绪明入职于阳江市保安服务总公司阳西分公司工作，被派遣至阳西县洋逸娱乐有限公司当保安员。阳江市保安服务总公司阳西分公司为贺绪明生前购买了团体人身意外伤害保险，保险期间自2014年1月18日零时起至2015年1月17日二十四时止，每人投保金额为500000元。2014年1月24日，贺绪明被发现死于阳西县洋逸娱乐有限公司员工宿舍内。事故发生后，经公安机关调查，排除他杀可能，认定为意外事故。阳江天安保险公司委托了广东华生司法鉴定中心对贺绪明的死因进行鉴定，鉴定结论为：死者贺绪明符合因自身呕吐物吸入呼吸道而窒息死亡。贺培德、周成初据此要求阳江天安保险公司支付保险金，但阳江天安保险公司以被保险人贺绪明非意外死亡为由拒绝理赔。贺绪明的意外死亡发生在保险期间内，阳江天安保险公司拒绝理赔的行为违反了有关法律规定及保险合同约定，侵犯了贺培德、周成初的合法权益，为此，贺培德、周成初特向法院提起诉讼，请求判如所请。阳江天安保险公司一审答辨称：（一）阳江天安保险公司认为本案不应该认定是意外伤害事故。为查明贺绪明的死亡原因，阳江天安保险公司委托了广东华生司法鉴定中心进行死因鉴定，鉴定结论为死者贺绪明因自身呕吐物被吸入呼吸道而窒息死亡。根据阳江天安保险公司与投保人阳江市保安服务总公司阳西分公司签订的《团体人身意外伤害保险条款》第五条关于保险责任对“意外伤害”的约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故的直接原因导致身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。”另根据该条款在“释义”部分对“意外伤害”的解释：“意外伤害是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”受害人因其吸入自身呕吐物窒息致死，是其自身原因所致，并非外来的原因所致，因而不符合意外伤害的释义，不符合阳江天安保险公司与投保人约定的保险责任范围。阳江天安保险公司不应赔偿保险金。（二）根据《团体人身意外伤害保险条款》第七条的“期间除外”，死者贺绪明在醉酒期间发生的伤害不属于保险责任范围。（三）本案中死者贺绪明的死亡时间不确定，其是否在保险期间发生死亡事故须待证实。综上所述，请求驳回贺培德、周成初的诉讼请求。原审法院经审理查明：贺绪明是贺培德、周成初的儿子。2013年6月，贺绪明由阳江市保安服务总公司阳西分公司招录，被派遣至阳西县洋逸娱乐有限公司当保安员。阳江市保安服务总公司阳西分公司于2014年1月17日与天安保险公司签订了《团体人身意外伤害保险保险单》，向阳江天安保险公司投保团体人身意外伤害保险，投保人数53人（贺绪明是其中1人），保险期间自2014年1月18日零时起至2015年1月17日二十四时止，每人意外死亡伤残金额为500000元。双方同时在投保单中约定，投保单未尽事宜以阳江天安保险公司《团体人身意外伤害保险条款》为准。阳江天安保险公司提交的《团体人身意外伤害保险条款》对“保险责任”（第五条）约定：在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内遭受意外伤害事故，并因该意外事故的直接原因导致身故、残疾、烧烫伤的，保险人按约定给付保险金。《团体人身意外伤害保险条款》对“责任免除”约定：第六条“原因除外”：因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金责任：（一）投保人的故意行为；（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；（四）被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏所导致的；（五）被保险人接受整容手术及其他外科手术；（六）被保险人未遵循医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（七）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；（八）恐怖袭击；（九）被保险人猝死；第七条“期间除外”：被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人也不承担给付保险金责任：（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；（二）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；（四）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为。《团体人身意外伤害保险条款》“释义”部分对“意外伤害”的解释：意外伤害是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。2014年1月24日，贺绪明被发现在阳西县洋逸娱乐有限公司员工宿舍床底下死亡，经公安机关现场勘查和尸表检查后作非刑事案件。后阳江天安保险公司因保险理赔需要委托了广东华生司法鉴定中心对贺绪明的血液中乙醇定性定量分析及死因进行鉴定。广东华生司法鉴定中心于2014年3月3日作出穗司鉴字20140505100004号《检验报告书》，检验结果为：1、送检的贺绪明血液检出乙醇成份，含量为：3.4mg／100ml；2、本方法测定血液中乙醇的检出限为1mg／100ml。随后，广东华生司法鉴定中心于2014年3月17日作出穗司鉴字20140105100008号《鉴定意见书》，该鉴定意见分析说明：1、经系统解剖及病理组织学检验，被鉴定人贺绪明仅四肢体表见多处皮肤浅表擦伤，余未检见其他重大、致死性损伤，可排除因受机械性暴力打击作用致死；贺绪明颈部未见有勒压、掐扼伤痕，可排除被他人掐、勒颈部致机械性窒息死亡；2、提取被鉴定人贺绪明的心血进行酒精检测，含量为：3.4mg／100ml，可排除因酒精中毒致死，结合尸体检验和解剖及病理组织学检验未见明显中毒征象，不支持其中毒死亡；3、经系统解剖及病理组织学检验，未发现被鉴定人贺绪明患有重大致死性疾病，可排除因重大疾病致死；4、经系统解剖及病理组织学检验所见，被鉴定人贺绪明符合因自身呕吐物被吸入呼吸道而引起窒息死亡。鉴定结论为：死者贺绪明符合因自身呕吐物被吸入呼吸道而窒息死亡。2014年3月26日，阳江天安保险公司向贺培德、周成初出具了《人身保险不受理索赔案件通知书》，以死者贺绪明因自身呕吐物被吸入呼吸道而窒息死亡，不属于《团体人身意外伤害保险条款》中“意外伤害”，不属于保险责任为由，对贺培德、周成初的索赔申请不予受理。贺培德、周成初与阳江天安保险公司协商无果后，而向原审法院提起诉讼。另查明，据在阳西县洋逸娱乐有限公司工作的保安员黄广辉、冯运景、姚业喜、林言、刘振伙、陈廷坛的证言及洋逸公司保安考勤表证明，贺绪明在2014年1月19日仍然在洋逸公司上班；在死者贺绪明的通话记录中，显示时至2014年1月19日13时42分仍然有拔出电话的通话记录。原审法院认为，本案的争议焦点是：（一）贺绪明的死亡时间是否在保险期间内；（二）贺绪明的死亡是否属于“意外伤害”，是否在保险责任的“期间除外”，是否属于保险赔偿范围。关于争议焦点一，贺绪明的死亡时间是否在保险期间内。阳江市保安服务总公司阳西分公司向阳江天安保险公司投保团体人身意外伤害保险的保险期间自2014年1月18日零时起至2015年1月17日二十四时止。据在阳西县洋逸娱乐有限公司工作的保安员黄广辉、冯运景、姚业喜、林言、刘振伙、陈廷坛的证言及洋逸公司保安考勤表证明，贺绪明在2014年1月19日仍然在阳西县洋逸娱乐有限公司上班。在死者贺绪明的通话记录中显示，时至2014年1月19日13时42分仍有通话记录。以上证据足以证明贺绪明是在2014年1月18日零时之后死亡，死亡时间发生在保险期间内。关于争议焦点二，贺绪明的死亡是否属于“意外伤害”，是否处在保险责任的“期间除外”，是否属于保险赔偿范围。（一）广东华生司法鉴定中心于2014年3月3日作出穗司鉴字20140505100004号《检验报告书》，检验结果为：1、送检的贺绪明血液检出乙醇成份，含量为：3.4mg／100ml；2、本方法测定血液中乙醇的检出限为1mg／100ml。参照最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理醉酒驾驶机动车刑事案件适用法律若干问题的意见》认定“血液酒精含量达到80mg／100ml以上的，属于醉酒驾驶”的标准，死者贺绪明的检验结果未达到醉酒标准，不属于醉酒的“期间除外”。（二）经广东华生司法鉴定中心鉴定，死者贺绪明符合因自身呕吐物被吸入呼吸道而窒息死亡，依据该鉴定结论可以认定贺绪明的死因是突发的、非本意的和非疾病的，属于意外死亡。但贺培德、周成初与阳江天安保险公司对贺绪明的死亡是否属于保险合同中所指的“意外伤害”产生争议：阳江天安保险公司主张按《团体人身意外伤害保险条款》中释义“意外伤害是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”来理解，贺绪明由于自身原因死亡，不属于保险赔偿责任；贺培德、周成初则主张属于意外伤害，属于保险赔偿责任。对此争议，原审法院认为，阳江天安保险公司提交的《团体人身意外伤害保险条款》属格式条款，关于贺培德、周成初与阳江天安保险公司对格式条款的争议应参照《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》（粤高法发（2011）44号）第27条“保险人与投保人、被保险人以及受益人对保险合同的格式条款存在争议时，应从保险合同的用词、相关条款的文义、合同目的、交易习惯以及诚实信用原则，认定条款的真实意思；按照上述方法仍有两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。”来处理。在《团体人身意外伤害保险条款》第六条“原因除外”罗列的九种“责任免除”情形中，既包含了受到外力伤害等外来因素的客观事件，也包含了“疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏、猝死”等非外来因素的情形，说明了《团体人身意外伤害保险条款》中的“意外伤害”并非特指“外来的”、突发的、非本意的和非疾病的客观事件，也包括被保险人自身突发的、非本意的和非疾病的客观事件。综上分析，原审法院应认定贺绪明因自身呕吐物被吸入呼吸道而窒息死亡属于《团体人身意外伤害保险保险单》保险责任的“意外伤害”，属于保险赔偿范围。因此，贺培德、周成初请求阳江天安保险公司按保险合同约定赔偿保险金500000元，原审法院应予支持。综上所述，原审法院经审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国合同法》第五条、第六条、第八条、第三十九条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条第二款、第十四条、第三十一条规定，于2014年11月19日作出（2014）阳西法民初字第473号民事判决：天安财产保险股份有限公司阳江中心支公司应在该判决发生法律效力之日起十五日内，支付保险赔偿金500000元给贺培德、周成初。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费8800元，由天安财产保险股份有限公司阳江中心支公司负担。阳江天安保险公司不服原审判决，向本院提出上诉，请求：1、撤销（2014）阳西法民初字第473号民事判决，依法改判阳江天安保险公司不承担赔偿责任。2、本案诉讼费由贺培德、周成初承担。主要事实和理由是：（一）本案人身保险合同对“意外伤害”的含义解释不存在多种理解，一审法院根据《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第27条的规定作出有利于被保险人的解释属于适用法律错误，本案事故应不属于本保险合同约定的意外事故，保险人应予以免责。人身保险合同条款对“意外伤害”解释为以外来的、突发的、非本意和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。被保险人贺绪明是由于吸入自身呕吐物窒息死亡，其原因是非外来的、非突发的、自身的、疾病的，完全不符合意外伤害的定义。因为公安部门的多份笔录均反映被保险人在死亡之前向其多个同事反映身体不舒服，之前呕吐过多次，所以阳江天安保险公司认为被保险人是因疾病原因导致呕吐。（二）一审法院根据《人身保险合同条款》第六条的免责事由推导“意外事故”应包括被保险人自身突发的、非本意的和非疾病的客观事件显属认定事实错误。综上所述，请求改判阳江天安保险公司不承担赔偿责任。贺培德、周成初二审答辩称：1、请求驳回阳江天安保险公司的上诉请求，维持一审法院判决。2、贺培德、周成初的儿子贺绪明在阳江天安保险公司购买团体人身意外伤害保险，贺绪明死亡时间在此保险期间内，阳江天安保险公司应当依照保险合同履行保险义务，赔偿贺培德、周成初损失。3、贺绪明死亡是因自身呕吐物被吸入呼吸道而引起窒息死亡，属突发的、非本意的和非疾病引起，死亡原因符合团体人身意外伤害保险条款规定，阳江天安保险公司应按该条款赔偿贺培德、周成初损失。4、阳江天安保险公司上诉状中称贺绪明死亡的原因是非外来的、自身的、疾病原因导致，事实不充足。贺绪明死亡已经过阳江天安保险公司委托相关司法鉴定所鉴定，明确因自身呕吐物被吸入呼吸道而引起窒息死亡。死亡原因属非疾病，突发的，阳江天安保险公司主张不予赔偿应不予支持。本院经审理查明，原审查明的基本事实属实，双方当事人均无异议，本院予以确认。本院认为，本案是保险受益人贺培德、周成初依据团体人身意外伤害保险合同向阳江天安保险公司主张赔偿过程中产生的纠纷，本案应为意外伤害保险合同纠纷。根据最高人民法院《关于民事经济审判方式改革问题的若干规定》第三十五条“第二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行，当事人没有提出请求的，不予审查”的规定，本院在二审诉讼中仅围绕阳江天安保险公司的上诉请求进行审查，对于双方当事人均未提出上诉的问题不予审查。本案争议焦点为：贺绪明的死亡事故是否属于保险责任赔偿范围。经公安机关现场勘查和广东华生司法鉴定中心鉴定，被保险人贺绪明因自身呕吐物被吸入呼吸道而窒息死亡。《天安财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》第五条约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故的直接原因导致身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止”。保险条款第六条和第七条的“责任免除”约定了十三项免责情形，而贺绪明因自身呕吐物被吸入呼吸道而窒息死亡的情形并无在约定免责情形之列。阳江天安保险公司与贺培德、周成初对保险条款中“意外伤害”的理解产生异议，阳江天安保险公司认为按照上述《团体人身意外伤害保险条款》，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，贺绪明由于自身原因死亡，不属于保险赔偿责任；贺培德、周成初则认为意外伤害是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的四个因素其中一个存在致身体受到的伤害都属意外伤害，贺绪明的死亡属突发的非疾病原因，属于故意伤害，属于保险赔偿责任范围。因双方对保险条款的理解存在两种不同的解释，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议时，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”和《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，对于意外伤害的定义和范围，双方存在争议，保险合同中亦未明确将呕吐物被吸入呼吸道而窒息死亡排除于保险范围，故应当作出有利于受益人即贺培德、周成初的解释。因此，贺绪明的死亡属于保险责任赔偿范围，贺培德、周成初请求阳江天安保险公司赔付保险金500000元，符合法律规定，应予以支持。阳江天安保险公司上诉主张本案事故不属保险责任赔偿范围并据此予以拒赔，理据不足，本院不予采纳。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。上诉人阳江天安保险公司的上诉理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8800元，由上诉人天安财产保险股份有限公司阳江中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 梁宗军审 判 员 张 正代理审判员 蔡旻霏二〇一五年二月九日书 记 员 谢 鸿 更多数据：