（2015）东一法龙民一初字第1号
裁判日期: 2015-02-06
公开日期: 2015-12-03
案件名称
罗景与东京光学（东莞）科技有限公司工伤保险待遇纠纷一审一审民事判决书
法院
东莞市第一人民法院
所属地区
东莞市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
罗景,东京光学（东莞）科技有限公司
案由
工伤保险待遇纠纷
法律依据
《广东省工伤保险条例（2011年）》：第五十八条，第二十五条第一款，第二十六条第一款，第三十四条第一款
全文
{C}广东省东莞市第一人民法院民 事 判 决 书（2015）东一法龙民一初字第1号原告罗景，男，XXX年XX月XX日出生，汉族，住湖南省，身份证号码：XXX。委托代理人吴绮娜，东莞市法律援助处法律援助律师。委托代理人徐庆强，东莞市石龙镇法律服务所法律服务工作者。被告东京光学（东莞）科技有限公司，住所地：东莞市。法定代表人小山守明，董事长。委托代理人王芝芳，广东赋诚律师事务所律师。委托代理人李井刚，广东赋诚律师事务所律师。原告罗景与被告东京光学（东莞）科技有限公司工伤保险待遇纠纷一案，本院于2014年12月22日受理后，依法由审判员尹玉英适用简易程序，于2015年1月21日、同年1月30日公开开庭进行了审理。原告罗景及其委托代理人吴绮娜、徐庆强，被告东京光学（东莞）科技有限公司的委托代理人王芝芳，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告罗景诉称，原告于2000年3月6日入职，担任计划课副经理，双方于2010年7月1日签订了无固定期限劳动合同。2014年4月，原告在办公室工作时摔倒，导致腰部受伤。同年6月，被社保局认定为工伤。同年9月，被东莞市劳动能力鉴定委员会认定达到九级伤残。其后，东莞市社会保险基金管理中心向原告发放了一次性伤残补助金42237元。原、被告双方确认原告工伤前十二个月的平均工资是7244.81元，故被告还应向原告支付一次性伤残补助金差额22966.29元。而原告在住院期间部分医疗费被列为自费项目，未得到报销，但该费用实为治疗所必须，并非原告故意扩大损失，不应由原告自行支付。而且保险条例并没有规定目录外的费用无须单位支付。因此，应由单位支付上述费用。另外，住院期间原告必须卧床休息，必然对自身的起居饮食带来影响，务必需要家人护理，故原告诉请护理费是合情合法的，请法院支持。特提起诉讼，请求判令：1、被告支付原告一次性伤残补助金差额22966.29元；2、被告支付原告工伤住院期间的个人缴费部分医疗费2152.29元；3、被告支付原告工伤住院期间护理费3600元；4、本案诉讼费用由被告承担。被告东京光学（东莞）科技有限公司辩称，1、原告请求的工伤住院期间个人缴费部分的医疗费无任何法律依据。被告已为原告参加了工伤保险，而且原告个人缴费部分的医疗费是不必要的、不合理的费用，超出了工伤保险待遇范围，理应由其自行承担。2、原告请求的护理费无事实依据。3、被告已按当地政府要求为原告参加了工伤保险，原告诉请的工伤保险金额赔偿差额无事实和法律依据。经审理查明，原告罗景于2000年3月16日入职被告东京光学（东莞）科技有限公司，被告已为原告参保了工伤保险。之后双方于2010年7月1日签订了无固定期限劳动合同。2014年4月8日11时30分，原告在办公室工作时起身将办公椅推后，脚撞到办公桌内侧摔倒在地，导致腰部受伤。之后原告在2014年6月25日入院（东莞市石龙博爱医院）治疗，至2014年7月16日出院，住院21天，花费医疗费9366.29元，社保报销9199.49元，原告自付166.8元。而后原告又于2014年7月28日再次入院（东莞市石龙人民医院）治疗，至2014年8月12日出院，住院15天，花费医疗费13415.16元，社保报销11429.67元，原告自付1985.49元。上述两次住院期间，医嘱分别载明“住院期间需要家属照顾生活起居”、“住院期间陪护一人”。东莞市社会保障局于2014年6月18日作出认定工伤决定书，认定原告发生的上述事故属工伤。东莞市劳动能力鉴定委员会于2014年9月16日作出鉴定书，认定原告伤残等级为九级。之后，东莞市社会保险基金管理中心于2014年10月13日向原告赔付了一次性伤残补助金42237元。上述事故发生后，原、被告对工伤赔偿未能达成一致协议，原告曾向东莞市劳动人事争议仲裁院石龙仲裁庭申诉，申诉请求为：1、被告支付原告一次性伤残补助金差额22966.29元；2、被告支付原告工伤住院期间的个人缴费部分医疗费2152.29元；3、被告支付原告工伤住院期间护理费3600元。石龙仲裁庭于2014年11月20日作出如下仲裁裁决：1、被告应支付原告一次性伤残补助金差额22966.29元；2、驳回原告的其他申诉请求。原告不服该仲裁裁决，向本院提起诉讼。另查，原、被告双方在本案庭审时确认，原告工伤前十二个月平均工资为7244.81元，被告未按原告实际工资金额参保社保。另，本院曾到东莞市社会保障局石龙分局调查原告两次住院需自付医疗费2152.29元的原因，社保分局答复：原告在两次工伤住院产生2152.29元自费项目属于东莞市工伤保险诊疗目录、药品目录及住院服务标准规定外项目，因此在院结算时社保不予支付。上述事实，有劳动合同、仲裁裁决书及送达回证、认定工伤决定书、东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定书、东莞市社会保险基金管理中心职工因工伤亡补偿待遇支付决定、出院病人费用明细清单、东莞市工伤保险工伤医疗个人支付清单、住院（疾病）证明书、住院病历诊断证明书、出院小结、东莞市社会保障局石龙分局复函以及本案的庭审笔录等附卷为证。本院认为，原告因工受伤，其依法享有工伤保险待遇的权利。因被告未按原告实际工资金额为原告参保社会保险，依照《广东省工伤保险条例》第五十八条的规定，工伤保险待遇差额部分由被告向原告补足，故对原告诉请一次性伤残补助金差额22966.29元（7244.81元×9月-42237元），符合法律规定，本院予以支持。至于原告诉请的护理费。因原告住院期间，被告并未派人护理，结合原告提交的医嘱载明内容“住院期间需要家属照顾生活起居”、“住院期间陪护一人”，本院认为被告须向原告支付护理费50元/天×（21天+15天）=1800元。对原告诉请超过部分，本院不予支持。对于被告抗辩上述医嘱证明与其他医院书写须人陪护的表述不一致，不能作为原告须家人护理的凭证，本院认为，每家医院，甚至每个医护人员，对陪护的表述都可能存在或多或少的差别，这不足为奇，并不能以此推翻原告住院期间有人护理的事实，故对被告的该抗辩意见，本院不予采纳。至于原告诉请的自费医疗费部分应由被告负担。本院认为，根据《广东省工伤保险条例》第二十五条第一款的规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。而本案中，原告自行支付的是超出东莞市工伤保险诊疗目录、药品目录及住院服务标准规定的费用，应当由原告自行承担。对原告该诉请，本院不予支持。综上所述，依照《广东省工伤保险条例》第二十五条第一款、第二十六条第四款、第三十四条、第五十八条的规定，判决如下：一、被告东京光学（东莞）科技有限公司应在本判决发生法律效力之日起五日内向原告罗景支付一次性伤残补助金差额22966.29元、护理费1800元，共计24766.29元；二、驳回原告罗景的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5元（原告已预交），由被告东京光学（东莞）科技有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。（本页无正文）审判员 尹玉英二〇一五年二月六日书记员 张桂兴附相关法律条文《广东省工伤保险条例》第二十五条治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准按照国家和省的有关规定执行。第二十六条工伤职工在停工留薪期间生活不能自理需要护理的，由所在单位负责。所在单位未派人护理的，应当参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准向工伤职工支付护理费。第三十四条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，由工伤保险基金支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为十三个月的本人工资，八级伤残为十一个月的本人工资，九级伤残为九个月的本人工资，十级伤残为七个月的本人工资。七级至十级伤残职工依法与用人单位解除或者终止劳动关系的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，终结工伤保险关系：（一）一次性工伤医疗补助金。标准为：七级伤残为六个月的本人工资，八级伤残为四个月的本人工资，九级伤残为二个月的本人工资，十级伤残为一个月的本人工资。（二）一次性伤残就业补助金。标准为：七级伤残为二十五个月的本人工资，八级伤残为十五个月的本人工资，九级伤残为八个月的本人工资，十级伤残为四个月的本人工资。第五十八条用人单位少报职工工资，未足额缴纳工伤保险费，造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的，工伤保险待遇差额部分由用人单位向工伤职工补足。 来源：百度搜索“”