（2014）太商初字第01176号
裁判日期: 2015-02-06
公开日期: 2015-03-16
案件名称
苏州普丰纤维制品有限公司与中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
太仓市人民法院
所属地区
太仓市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
苏州普丰纤维制品有限公司,中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十条第一款，第六十五条第一款
全文
江苏省太仓市人民法院民 事 判 决 书（2014）太商初字第01176号原告苏州普丰纤维制品有限公司，住所地太仓市沙溪镇法定代表人陆燕华，该公司董事长。委托代理人杨建明。被告中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司，住所地太仓市城厢镇负责人张渊，该公司总经理。委托代理人欧世和，江苏辰海律师事务所律师。原告苏州普丰纤维制品有限公司诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司保险合同纠纷一案，本院于2014年10月10日受理后，依法由代理审判员徐冰适用简易程序独任审判，审理中发现本案案情复杂，依法于2014年12月31日转为普通程序，并组成合议庭公开开庭进行了审理。原告苏州普丰纤维制品有限公司的委托代理人杨建明，被告中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司的委托代理人欧世和到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告苏州普丰纤维制品有限公司诉称：2013年6月20日，原告为其员工在被告单位投保了雇主责任保险。按照保险合同约定，保险责任为伤残赔偿30万元、误工费用每人每天最高80元、最多赔付180天、医疗费用总费用3万元，最高赔偿限额不超过30万元。伤残十级按照10%赔付。原告雇员秦华珍于2013年6月入职，工资每月2700-3100元，2013年10月23日上班，在工作时不慎手指被机器轧伤。2014年5月7日经鉴定构成十级伤残。2014年7月11日，原告与秦华珍的赔偿经太仓市沙溪镇人民调解委调解，原告一次性支付伤残补助金、误工费及医疗费等7万元。原告赔偿后向被告理赔，被告仅同意赔付医药费。故原告诉至法院，请求：1、判令被告支付原告雇主责任保险秦华珍的理赔款60333元（其中伤残赔偿金3万元、医药费15933元、误工工资6个月14400元）；2、本案诉讼费由被告承担。被告中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司辩称：一、伤残赔偿金最高赔付3万元。二、医药费用中伙食费665.5元应予以扣除，对医保范围内用药在90%范围内进行赔付，十级伤残最高不超过3000元。三、误工工资认可每月2346元，误工期限病假单上的病假时间和鉴定报告上误工期限相悖，最多赔付150天。四、以上三项累计赔付不超过十级伤残的限额3万元。五、原告依照人民调解协议向秦华珍赔付系参照人身伤害标准，要求原告依照工伤标准列明各单项赔偿清单。经审理查明：2013年6月20日，原告为其多名雇员向被告投保雇主责任保险，保险期间自2013年6月21日零时起至2014年6月20日二十四时止。保险条款第三条（保险责任）约定在保险期间内，被保险人的工作人员在境内因下列情形导致伤残或者死亡，依法应当由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定赔偿：（一）在工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害；……（十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。第七条（责任免除）约定除本合同列明的赔偿项目外，其他超出被保险人职员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用，保险人不负责赔偿。第二十七条（赔偿处理）约定：在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按照以下约定赔偿：……（二）伤残赔偿金--永久丧失部分工作能力的，最高赔偿额度按照受伤部位以及程度，参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度。（三）误工费用--最高赔偿额度按保单约定办理，暂时丧失工作能力超过五天的，在此期间，经过医生证明，按被雇人员的工资给付赔偿。被雇人员的月工资是按事故发生之日该人员的前十二个月的平均工资。不足十二个月按实际月数平均。（四）医疗费用--最高赔偿额度按照保单规定办理。（五）如果保单分别载明伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额、医疗费用每人赔偿限额，保险人对同一被保险人职员的伤残赔偿金、误工费用和医疗费用的累计赔偿金额分别不超过保险单中载明的伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额和医疗费用每人赔偿限额。第二十八条（赔偿处理）约定在保险期间，保险人对死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用以及法律费用的累计赔偿金额不超过保险单中载明的累计赔偿限额。保单明细表中载明：雇主责任中死亡／伤残赔偿责任每人限额30万元；并特别约定：（一）关于赔偿责任范围及最高赔偿限额--（2）伤残赔偿金30万元，（4）误工费用每人每天最高80元，最多赔付180天；（5）约定工伤医疗总费用3万元，符合医保的药90%赔付。以上第2-5项最高不超过总限额30万元。（二）十级按照10%赔付，九级20%，八级30%，以此类推。2013年6月，秦华珍进入原告公司工作，2013年8月15日，原告向被告发出变更批单，将秦华珍纳入投保的雇员范围。2013年10月23日，秦华珍因外伤入院治疗，经太仓市第一人民医院诊断为左环小指近节指骨骨折，左2-5指伸肌腱断裂。秦华珍2013年10月23日至2013年11月1日、2014年1月22日至2014年1月26日两次住院治疗，费用14307.9元；另支出门诊费用若干，累计1580.98元；以上医药费合计15888.88元，其中伙食费665.5元。2013年11月1日至2014年3月25日，太仓市第一人民医院向秦华珍出具“休息一月”的病假单6份，连同前述住院时间，累计误工超过180天。2014年5月7日，经秦华珍委托，苏州同济司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，对秦华珍的伤残程度，误工、营养、护理期限及护理人数进行评定，参照苏高法《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》认定秦华珍因外伤致左环小指骨折、左2-5指伸肌腱断裂，遗留左中、环、小指功能障碍构成十级伤残，误工期限5个月。2014年7月6日，秦华珍申请至太仓市沙溪镇人民调解委员会，因其系工作时操作机器受伤，要求原告除去已支付的医药费15933.28元，另支付伤残赔偿金（65168元）、误工费（19260元）、精神损害抚慰金、护理费、营养费合计94048元。2014年7月11日，原告与秦华珍达成调解，该委员会出具《人民调解协议书》，载明秦华珍因工作时操作机器不慎受伤，事后原告将其送医院治疗，并支付了全部医药费用，现双方协议：按工伤10级赔偿，原告一次性支付秦华珍补助金、伤残补偿金等各种费用共计7万元；双方再无任何纠葛。当天，原告向秦华珍支付了相应款项7万元。关于误工工资，双方一致认可按照2346元每月计算。以上事实，由原告提供的保险单（附保险条款、保险单明细表、雇主责任险清单）、批单、保险费发票、身份证复印件、鉴定意见书、病历、出院小结、医药费发票、用药清单、人民调解协议书、病假单、工资单、支付凭证、人民调解申请书、赔偿清单，本院调取的工资卡流水及原、被告的当庭陈述等证据予以证实。本院认为：原告向被告投保雇主责任保险，被告承保，双方之间的保险合同依法成立并且生效。经原告向被告出具的批单确认，秦华珍系原告投保范围内雇员。秦华珍因外伤入院，在太仓市第一人民医院诊断为左环小指近节指骨骨折，左2-5指伸肌腱断裂，且经太仓市沙溪镇人民调解委员会出具的《人民调解协议书》确认秦华珍系因工作时操作机器不慎受伤，而被告未提供相反证据，本院认定秦华珍该外伤属于保险合同约定的“在工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害”，原告因此承担的经济赔偿责任可以依据保险合同在限额内向被告主张理赔。关于理赔处理，保险条款及保险单明细表约定：各分项赔偿金额不得超出保单约定的分项限额，同时各分项赔偿的累计金额不超过保险单中载明的累计赔偿限额：伤残赔偿金的十级伤残限额为3万元（30万元＊10%），误工费用的限额为14400元（80元＊180天），工伤医疗总费用的限额为3万元且符合医保的药90%赔付；以上数项累计不超过总限额30万元。本案中，原告向秦华珍实际支付医疗费15933元、调解履行款70000元。被告主张原告赔付秦华珍系依照人损标准，要求原告依照工伤标准列明各单项赔偿数额，该主张并无条件依据，本院不予采信。被告主张误工期医院开具的病假单与鉴定结论相悖，本院以实际医嘱期为准。对于原告诉讼请求主张的理赔项目，结合保险条款对相关限额的约定，本院依法认定如下：伤残赔偿金30000元、误工费用14076元（2346元＊6个月）、医疗费用13701元（有发票证实部分扣除伙食费后金额15223.38元＊90%），合计57777元。被告主张保险理赔总限额单人30万元，十级伤残对应伤残赔偿金限额3万元、医疗费限额3000元、误工费用限额1440元、总限额单人3万元（30万元＊10%），但保险条款仅约定了伤残赔偿金按伤残等级比例赔付，并未约定理赔总限额按伤残等级比例赔付，本院不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十条、第六十五条的规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司在本判决生效之日起10日内给付原告苏州普丰纤维制品有限公司保险金57777元。该款由被告直接给付原告，如采用转账方式支付，请汇入太仓市人民法院，开户行：中国银行太仓市支行，账号：45×××14。案件受理费1308元，由原告负担64元，被告负担1244元。原告同意其预交的案件受理费1244元由被告直接给付原告，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起10日内直接给付原告。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州工业园区支行营业部，账号：10×××99。审 判 长 徐 冰人民陪审员 周跃良人民陪审员 唐松涛二〇一五年二月六日书 记 员 黄云斌《中华人民共和国保险法》第二十条投保人和保险人可以协商变更合同内容。变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。 来源：百度“”