（2014）盘县民一初字第00894号
裁判日期: 2015-02-06
公开日期: 2016-04-15
案件名称
王德民诉盘锦兴达石化设备有限公司医疗保险待遇纠纷一审民事判决书
法院
盘山县人民法院
所属地区
盘山县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王德民,盘锦兴达石化设备有限公司
案由
医疗保险待遇纠纷
法律依据
《中华人民共和国劳动合同法》：第五十条第一款
全文
辽宁省盘山县人民法院民 事 判 决 书（2014）盘县民一初字第00894号原告：王德民，男，住盘锦市双台子区。委托代理人：王昕（王德民女儿），女。被告：盘锦兴达石化设备有限公司，住所地盘锦市双台子区。法定代表人：王锦宁，该公司董事长。委托代理人：高宝，男。原告王德民诉被告盘锦兴达石化设备有限公司（以下简称兴达公司）医疗保险待遇纠纷一案，本院于2014年3月5日作出（2014）盘县民一初字第00006号民事判决，宣判后，被告兴达公司不服提起上诉，盘锦市中级人民法院以原判认定事实不清为由发回本院重新审理。本院依法另行组成合议庭公开开庭进行了审理。原告王德民的委托代理人王昕、被告兴达公司的委托代理人高宝到庭参加了诉讼。此案现已审理终结。原告诉称：原告系被告单位退休职工，2010年从单位退休，2013年原告因病住院，发生医疗费12，993.59元。原告办理医保登记时，被医保中心告知被告单位医保帐户欠费，且被告未给原告办理医保剥离手续，导致原告医疗费无法报销。故原告诉至本院要求被告承担医疗费中应予报销的比例，并承担本案涉诉费用。被告兴达公司辩称：原告2010年在我单位退休，退休后，我单位即到社保部门办理医保关系转移手续，但却被社保部门告知“企业存在，退休人员不能转出，除非企业破产、倒闭。”因原告与我单位劳动关系已终止，盘山县医保中心违反法律规定不为原告等大批退休职工办理社会保险剥离手续，导致原告医药费无法报销，故原告要求我单位承担药费责任无法律依据，原告应向盘山县医保中心主张权益。原告为证明自己的主张，向本院提供了如下证据：1、医疗费收据、住院病历、住院费用明细，证明原告于2013年9月因急性脑梗塞住院发生医疗费的事实及医疗费的数额；2、被告2011年12月28日收取原告医疗保险高额补充保险个人部分的收据，证明被告未给原告医保账户从单位剥离；3、盘山医疗保险管理中心出具的证明，证明被告单位医保整体账户欠费，医保中心无法核销原告医药费。本院认证：原告提供的上述证据能够证明原告因病产生医药费及被告单位未依法为原告办理医保关系转移手续的事实，与本案具有关联性，经庭审质证和本院审查，对上述证据的证据效力予以确认。被告兴达公司未向本院提供证据。本院调取的证据：盘山县医保中心证明一份，证明医保关系是随着养老关系的转移而转移，兴达公司未依法给原告办理养老关系转移手续，且兴达公司医保账户在事发当时欠费，故医保中心无法核销原告的医药费。经庭审质证和本院审查，对上述证据的证据效力予以确认。本院认证：该份证据能够证明兴达公司未给原告办理养老关系转移手续，进而导致原告医保关系无法从单位剥离，盘山县医保中心无法核销原告的医药费综合以上证据及当事人陈述，确认本案事实如下：原告王德民原系被告兴达公司职工，2010年从被告单位退休。原告退休后按年向单位交纳医疗保险高额补充保险个人部分，其基本医疗保险费累计缴费达到规定年限。被告兴达公司在2013年5月至9月期间，医疗保险整体账户处于欠费状态。2013年9月原告去沈阳亲属家探亲，因患急性脑梗塞在中国医科大学附属第四医院住院治疗11天，发生医疗费12，993.89元。出院后原告向盘山县医保中心办理药费报销时，医保中心以兴达公司医保账户欠费为由不予核销。2013年12月4日，原告王德民就本案向盘山县劳动争议仲裁委员会申请仲裁，该仲裁委员会以王德民的仲裁请求不属于劳动人事争议处理范围为由不予受理。故原告诉至本院要求被告依法承担原告于2013年9月5日至2013年9月16日期间产生的医疗费中应予报销的费用。原告所发生的12，993.89医疗费按医疗保险报销比例应予报销的数额为9，302.70元［622.71元（住院费：甲类药380.71元＋床费242元=622.71元的100%）＋8，679.99元（住院费：乙类药2，478.24元＋中成药1，476元＋化验费841.5元＋超声费583元＋CT990元＋磁共振792元＋处置费83元＋诊查费66元＋护理费66元＋卫材279元＋住院当天门诊医疗费：磁共振968元＋电诊费22元＋西药469.3元＋床费8元＋卫材1.8元＋处置3元＋诊查费10元=9，136.84元的95%即8，679.99元）］。丙类药3，234元不在医保报销之列。另查明，事发当时，原告的医疗保险关系未从兴达公司剥离。案发之后，经过政府多方协调，原告的医疗保险关系从兴达公司转出。本院认为：参加职工基本医疗保险的个人，达到时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。原告作为被告单位的退休职工，其累计缴费已经达到国家规定年限，退休后理应享受医疗保险待遇。但因医疗保险关系的转移是以养老关系转移为前提，本案被告兴达公司在原告退休后未依法给原告办理养老关系剥离手续，导致原告医保关系无法转移，不能正常享受医疗保险待遇，故被告兴达公司以盘山县医保中心违反法律规定不予办理原告医保剥离手续、原告应向县医保中心主张权益的抗辩意见缺乏事实根据和法律依据。同时，根据盘人社发（2012）81号文件第二大项第三条规定，因用人单位原因欠费的，参保人员停止享受待遇期间应由统筹基金支付的医疗费由用人单位承担，庭审中，被告提出该项规定仅适用于企业在职职工，不适用于退休职工，但却未提供相关证据佐证，故被告的该项主张不能成立。被告单位在事发当时医保账户处于欠费状态，由此造成医保中心无法对原告的药费进行核销，故被告兴达公司对县医保中心无法报销案涉药费存有完全的过错责任，本院对原告要求被告按医疗保险标准支付医疗费的诉讼请求予以支持。被告应按《盘锦市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》规定的标准比例支付原告医疗费用。本案经本院审判委员会讨论决定，依据《中华人民共和国劳动合同法》第五十条之规定，判决如下：被告盘锦兴达石化设备有限公司于判决发生法律效力后十日内按医疗保险比例支付原告医疗费9，302.70元。上述款项若逾期给付，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息，利率按照中国人民银行同期贷款利率计算。案件受理费124元，由被告盘锦兴达石化设备有限公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省盘锦市中级人民法院。审 判 长 李金宏代理审判员 王 琳人民陪审员 陶 野二〇一五年二月六日书记 员代 伟 搜索“”