（2015）南商初字第20041号
裁判日期: 2015-02-06
公开日期: 2015-06-25
案件名称
吴晓峰与中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
青岛市市南区人民法院
所属地区
青岛市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
吴晓峰,中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十七条第一款
全文
青岛市市南区人民法院民 事 判 决 书（2015）南商初字第20041号原告吴晓峰。委托代理人高倩倩，青岛李沧鼎盛法律服务所法律工作者。被告中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司。负责人张毅，职务总经理。委托代理人戴杰，系被告工作人员。原告吴晓峰与被告中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告及委托代理人高倩倩，被告委托代理人戴杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴晓峰诉称，原告自1997年至今每年购买被告意外伤害医疗保险。原告于2012年12月15日中午左右，在青岛市八大关海边礁石玩耍，意外受伤，致使右膝前交叉韧带损伤，内侧副韧带损伤，右胫骨平台骨挫伤，右膝关节积液，住院治疗，共计花费医疗费32993.78元，2013年4月22日原告到被告处理赔，被告仅理赔2209.95元，尚有30783.83元未予理赔。请求判令：1、被告理赔医疗费30783.83元；2、案件受理费由被告承担。被告中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司辩称，原告的医疗费用超过保险合同规定的保险限额，其中原告购买的意外伤害医疗保险，保险限额为1万元，且被告已经依据该保险合同曾经分两次予以赔付，第一次被告赔付住院医疗费1856.95元、门诊费353元，第二次赔付门诊费617.87元，故被告即便应当履行赔付责任，也只能在剩余的保险限额内进行赔付，而原告所发生的医疗费用32993.78元中，有部分自费1038.65元，有全额自费20698.28元，这两笔费用被告不应予以承担，且上述费用中另有9469.9元已由社会医疗保险予以负担，被告不应承担。因此被告已经正常赔付，不应再承担赔付责任。经审理查明，一、原告1997年11月4日在被告处投保长寿9704（701）险种（保险单号P11020179630），保险期间终身。二、2001年1月22日，被告向原告出具四份批单，1、E110000000854683批单主要内容为：兹根据投保人吴晓峰于2001年1月22日之申请事项，并经公司同意，现将保单P11020179630作如下变更：新增附约191（意外伤害），被保人为主被保人（本人），保额10000元，期缴保费15元，生效日期2001年1月22日。2、E110000000854684批单主要内容为：兹根据投保人吴晓峰于2001年1月22日之申请事项，并经公司同意，现将保单P11020179630作如下变更：新增附约192（意外医疗），被保人为主被保人（本人），保额10000元，期缴保费35元，生效日期2001年1月22日。3、E110000000854679批单主要内容为：兹根据投保人吴晓峰于2001年1月22日之申请事项，并经公司同意，现将保单P11020179630作如下变更：新增附约149（住院医疗），份数1份1档，期缴保费190元，生效日期2001年1月22日。4、E110000000854680批单主要内容为：兹根据投保人吴晓峰于2001年1月22日之申请事项，并经公司同意，现将保单P11020179630作如下变更：新增附约185（住院安心），份数1份1档，期缴保费104元，生效日期2001年1月22日。三、原告因意外受伤在青岛市市立医院住院治疗14天，自2012年12月24日至2013年1月7日，共支出住院费32993.78元。其中统筹支付9469.9元，个人支付23523.88元，其中部分自负费用1036.66元，全额自费费用20698.28元。四、2013年4月22日，被告向原告下发理赔决定通知书，被告按《住院安心条款》计算给付一般住院医疗津贴330元，给付住院手术医疗津贴1000元，按《意外医疗条款》计算给付意外伤害医疗保险金2209.95元。五、中国平安保险股份有限公司《平安附加意外伤害保险条款》第三条保险责任中约定：……三、意外伤害医疗保险金：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内进行治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用超过人民币100元的部分给付“意外伤害医疗保险金”。每一保险年度同一被保险人累计意外伤害医疗保险金给付以保险单所记载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限。第四条责任免除中约定：……对于公费医疗管理部门规定的自费项目和药品，本公司不负给付保险金责任。中国平安保险股份有限公司《平安附加住院医疗保险条款》第二条保险责任约定：在本附加合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人因意外伤害事故或保单生效三十日后（续保者自续保生效后）因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用按90%给付“住院医疗保险金”。被保险人不论一次或多次住院治疗，本公司均在本附加合同所附保险金额表规定限额内分项给付保险金，分项累计给付金额达到该项保险金额时，该项保险责任终止。……第三条责任免除约定：因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金责任：……十、公费医疗管理部门规定的自费项目和药品；……该条款后附《平安附加住院医疗保险》保险金额表。上述事实有保险单、新增附约批单、保险条款、医疗费单据、住院病案、理赔决定通知书等书证及当事人陈述在案佐证，经庭审质证及本院审核，可以采信。本院认为，原告吴晓峰在被告处投保的长寿9704（701）及附加意外伤害、意外医疗、住院医疗、住院安心保险合同合法有效。本案争议的焦点为一、被告承担保险理赔责任的适用范围；二、被告对原告自费金额应否承担保险理赔责任。关于焦点一，原告吴晓峰在被告处投保了长寿9704（701）及附加意外伤害、意外医疗、住院医疗、住院安心保险，并依此向被告主张受伤后住院医疗费用，依据双方约定，被告应在附加意外医疗、住院医疗保险限额范围内向原告承担保险赔付责任。关于焦点二、《平安附加意外伤害保险条款》第四条责任免除条款、《平安附加住院医疗保险条款》第三条责任免除条款中约定对于公费医疗管理部门规定的自费项目和药品，被告不负给付保险金责任。本院认为，上述内容属于责任免除条款，被告依法应举证证明其对上述条款履行了明确说明义务，但被告未能证明其对上述条款履行了明确说明义务，因此上述条款对原告不产生效力。被告应在保险限额内对原告自费药金额承担保险赔付责任。另《平安附加住院医疗保险条款》第二条保险责任第二款约定的比例赔付及保险条款所附《平安附加住院医疗保险》保险金额表，免除了保险人的部分赔偿责任，因此，上述内容属于责任免除条款，被告依法应对该条款及所附表负有明确说明义务。虽然批单中有“份数1份1档”的字样，但该约定为一般的格式化栏目，未载明《平安附加住院医疗保险》保险金额表，且被告未能证明其对上述保险条款内容履行了明确说明义务，因此上述保险条款对原告不产生效力。原告主张被告理赔的医疗费30783.83元（32993.78-2209.95）中，包含社会医疗保险范围内已经支付的医疗费用9469.9元，根据被保险人对于同一保险事故要求各保险人支付的保险金不得超过实际发生的医疗费用，被告应予以赔付的保险赔偿金为21313.93元（30783.83-9469.9）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司于判决生效后十日内给付原告吴晓峰保险赔偿金21313.93元。二、驳回原告吴晓峰其他的诉讼请求。案件受理费570元，由原告承担175元，由被告承担395元。因原告已预交案件受理费，被告中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司于判决生效后十日内将相应款项给付原告。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向山东省青岛市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审 判 长 乔 青人民陪审员 王秀凌人民陪审员 安子薏二〇一五年二月六日书 记 员 王 瑜 来源：