（2015）白中民二终字第35号
裁判日期: 2015-02-06
公开日期: 2015-03-19
案件名称
中国人民财产保险股份有限公司白银市分公司与胡豹意外伤害保险合同二审民事判决书
法院
甘肃省白银市中级人民法院
所属地区
甘肃省白银市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司白银市分公司,胡豹
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第四十六条，第十七条第一款，第十四条；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第十二条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
甘肃省白银市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）白中民二终字第35号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司白银市分公司（以下简称人财保险白银分公司）。负责人张云权，系该公司总经理。委托代理人明利年，甘肃岱峰律师事务所律师，一般代理。被上诉人（原审原告）胡豹，男，汉族，生于1975年2月14日，住甘肃省会宁县。委托代理人李小玉，女，汉族，生于1973年11月4日，住甘肃省白银区。上诉人中国人民财产保险股份有限公司白银市分公司因与被上诉人胡豹意外伤害保险合同纠纷一案，不服白银市白银区人民法院（2014）白民三初字第268号判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司白银市分公司委托代理人明利年与被上诉人胡豹委托代理人李小玉参加了诉讼。现已审理终结。原审查明，2012年3月5日原告在被告人财保险白银分公司投保了“安驾宝”私家车驾驶员意外伤害保险A款（保单号码：PEDD201262042200E00001），保险期限为一年，自2012年3月6日零时起至2013年3月5日24时止。保障项目：意外伤害身故、残疾、烧伤、医疗费用补偿，每人保险金额50000元，其中给付意外医疗保险金不超过保险金额的10%，本保险单累计给付各项保险金不超过50000元，每次意外事故医疗费用免赔额100元，医疗费用给付比例80%。2013年1月16日14时30分许，甘肃省会宁县甘沟驿乡田坪村南坪社人刘斌驾驶甘D397**中型普通货车从习水县往赤水市方向行驶至赤土线8KM＋350M（小地名：莲花山庄）处时，与相向行驶的由贵州省赤水市人肖右胜驾驶的贵CA36**号大型普通货车发生碰撞，造成两车及路边电线杆损坏，驾驶员刘斌、肖右胜，乘车人胡豹等人受伤的交通事故。2013年4月22日赤水市公安交警大队作出赤公交认字（2013）第00011号道路交通事故认定书，认定本次事故由驾驶人刘斌负主要责任，另一驾驶人肖右胜负次要责任，乘车人胡豹等无责。事故发生后原告被送往泸州医学院附属医院进行治疗，经检查确诊为右肱骨中上段粉碎性骨折，共住院治疗12天，花去医疗费27399.21元。胡豹的伤情经甘肃明源司法鉴定所鉴定为九级伤残，后续治疗费评定为15000元。审理中，被告请求对胡豹的伤残等级按照《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》或《人身保险伤残评定标准》重新进行鉴定，本院依法委托甘肃政法学院司法鉴定中心对胡豹的伤残等级重新进行鉴定。2014年10月27日甘肃政法学院司法鉴定中心经重新鉴定，鉴定意见为：被鉴定人胡豹右肱骨中上段粉碎性骨折评定为九级伤残。另查明，2014年1月原告胡豹就受伤后的赔偿事宜将双方肇事车辆驾驶员刘斌、肖右胜及车主贵州省赤水市汽车运输公司、康效恩和双方肇事车辆投保的保险公司起诉至贵州省赤水市人民法院，2014年2月26日贵州省赤水市人民法院作出（2014）赤民初字第173号民事判决书，对原告机动车交通事故责任纠纷一案进行了处理，判决各责任人分别承担不同数额的赔偿责任。原审认为：原告作为投保人和被保险人向被告投保了“安驾宝”私家车驾驶员意外伤害保险A款，被告向原告签发《“安驾宝”私家车驾驶员意外伤害保险A款保险单》，保险合同依法成立并生效。原告支付了保险费，被告应当按约承担赔偿责任。被告对原告发生意外道路交通事故的事实没有异议，但认为事故发生后，原告已经在贵州省赤水市人民法院机动车交通事故责任纠纷一案中获得了赔偿，根据保险补偿原则，原告不应在此次事故中获得重复赔偿。本案中，原告所投保的意外伤害保险属于人身保险合同范畴，人身保险合同的目的是投保人为了确保自身身体或寿命出现保险合同所约定的伤亡时能及时得到赔偿以弥补其经济或精神损失，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三人追偿”的规定，人身保险的意外伤害保险不适用损失补偿原则，被告不能以其他侵权人给予赔偿为由拒绝保险理赔。关于被告抗辩按保险合同中人身残疾程度与保险金给付比例表的评定标准，原告不构成伤残。虽然《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》系被告在保险合同中列明的赔付依据，但该比例表中规定的只有人身伤残程度低于七级时才予以赔付，通常大多数人对伤残分为1至10级可获得赔偿的情况比较了解，而对上述比例表中1至7级伤残方可获得赔付的情况知之甚少，故该比例表所在条款实为保险合同中隐含的免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，被告未能举证证明其已向原告进行了提示或明确说明，该条款对原告不具有约束力，鉴定机构参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》作出的鉴定意见，并无不当，本院予以认定。原告在保险期间意外受伤并致残，被告应当在保险合同约定的保险金额内给付保险金。原告已经支出医疗费27399.21元，按照合同约定给付意外医疗保险金不超过保险金额（50000元）的10%即5000元；关于原告伤残赔偿金适用农村还是城镇的标准问题，贵州省赤水市人民法院判决书认定“原告胡豹虽然户籍系农村居民，但其提供了在城镇居住生活一年以上和收入的证据”，故原告的伤残赔偿金参照2013年道路交通事故损害赔偿标准计算为：18964.78元|年×20年×20%=75857.48元。因本保险单累计给付各项保险金不超过50000元，原告主张意外伤害赔偿医疗费5000元，意外伤害伤残赔偿金45000元在所受损失的合理范围，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第四十六条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司白银市分公司给付原告胡豹意外伤害医疗费5000元，意外伤害残疾赔偿金45000元，共计50000元，于本判决生效后十日内付清。案件受理费减半收取525元，鉴定费1500元，由被告中国人民财产保险股份有限公司白银市分公司负担。原审被告人财保险白银分公司不服上述判决，向本院提起上诉称：（一）原审法院认定事实不清，前后矛盾。1、原审法院在判决书中先肯定了保险合同合法成立并生效，双方应按照合同约定承担责任，但在之后的判决书中以“大多数人知之甚少”为由主观断定“实为保险合同中隐含的免责条款”而认定《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》无效，此表述显然前后矛盾。《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》是由中国保险监督管理委员会批准执行的行业管理规范，是很多保险公司在人身保险中长期使用的赔偿标准，并非免责条款而是合同双方约定何种伤残程度相对应赔付多少保险金的具体标准。2、一审法院认为被告未能举证证明已向原告进行了提示或说明属于对事实认定不清。根据上诉人在一审中的答辩和提交的证据显示：被上诉人是通过互联网在电子销售网站上根据提示的投保流程与上诉人订立的合同，激活本案所涉及的自主保险卡必须根据上诉人公司网站所设定的统一投保流程进行操作，该流程中设定了提示页面，在操作过程中亦有相应对话框弹出提醒投保人阅读相应保险产品的具体内容以及保险条款，并点击确认“我已认真阅读以上内容并同意”后方可提交订单，且涉及免除保险人责任的条款均以字体加粗、加黑等足以引起投保人注意的方式进行了提示。因此证明上诉人已向被上诉人进行了提示或说明，该条款对被上诉人具有约束力。另外，鉴定机构甘肃政法学院司法鉴定中心还是依照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》做出了鉴定意见，鉴定标准违反双方保险合同的约定，但一审法院依然予以认定，属于事实认定不清。（二）一审法院适用法律错误。一审法院根据《中华人民共和国保险法》第十七条关于免责条款的规定认定被告“未能举证证明其已向原告进行了提示或明确说明，该条款对原告不具有约束力”属于适用法律错误，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”的规定，应认定上诉人已经履行了提示和明确说明的义务。综上，请求二审法院撤销原判，改判上诉人不应支付保险赔偿款项，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人胡豹答辩称：（一）原审法院认定事实清楚。答辩人胡豹经人财保险白银分公司委托法院鉴定伤残为九级，原审法院在保险限额内赔偿符合保险赔偿约定。（二）上诉人提出以《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》为赔偿标准，但在2013年6月4日，中国保险监督管理委员会46号文件对《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》（保监会（1999）237号）废止（证据来源百度网络），故答辩人的鉴定结果符合行业标准。（三）答辩人是由保险公司业务员徐亚荣介绍购买的该保险，在购买时其未向答辩人提到免责条款和保险格式条款中的有关事宜，对《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》也没有说明（证据来源徐亚荣卖保险的情况说明）。综上，故请二审法院维持一审判决。二审查明事实与一审一致。本院认为，被上诉人胡豹在上诉人人财保险白银分公司投保“安驾宝”私家车驾驶员意外伤害保险A款，保险合同关系成立，双方均应依照合同约定履行义务。后在保险期间发生保险事故，给胡豹造成损失共计154891.83元，其中，医疗费27399.21元、后续治疗费为15000元、残疾赔偿金74802元的基本事实清楚。本案争议焦点在于，一是医疗费用5000元已经由贵州省赤水市人民法院作出判决，上诉人是否承担理赔责任；二是被上诉人胡豹构成九级伤残，保险人是否应当给付伤残保险金。（一）、关于上诉人应否给付医疗费用的问题。审理查明，保险事故给胡豹造成的全部损失154891.83元已经由贵州省赤水市人民法院判决，由大地财保公司遵义汇川支公司、平安财保公司白银支公司赔偿64517.55元，康效恩赔偿90374.27元。胡豹通过新型农村合作医疗获得补偿金19249.16元。机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）（“安驾宝”保险适用条款）2.1.4（4）规定：“意外医疗保险责任适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用总额为限。保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。”但是，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三人追偿”的规定，并没有确定因第三者的行为而发生的医疗费用适用补偿原则，相反规定保险人给付保险金后不享有追偿权，原审据此判决保险人支付医疗费用5000元并无不当。上诉人的请求不符合法律规定，不予支持。（二）、关于上诉人应否给付伤残保险金的问题。被上诉人辩称投保由保险公司业务员徐亚蓉在胡豹家中操作完成，胡豹本人未阅读保险条款，徐亚蓉告知胡豹只要自驾私家车或者乘坐任何交通工具造成人身伤害的5万元之内可以得到赔偿。胡豹二审提交徐亚蓉书面证明一份，未证明代胡豹完成投保操作，主要内容为“当时卖保险时保险公司没有对我说明赔付按照《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》赔偿，只是说只要自驾自驾私家车或者乘坐任何交通工具造成人身伤害的5万元之内可以得到赔偿”，上诉人质证认为证人未出庭接受质证，对其证言不予认可。胡豹的代理人解释因为路途遥远，下雪交通不便，证人未能出庭，经与双方当事人协商，合议庭重新确定证人出庭时间，被上诉人胡豹在规定的时间仍未能提供证人到庭作证，故对证人徐亚蓉的证言不予采信。被上诉人胡豹在本人家中通过电脑网络投保了“安驾宝”保险，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”的规定，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，即可以认定其履行了提示和明确说明义务。《中华人民共和国保险法》第十七条一款规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”。上诉人提交了网购流程截图，能够证明其已经做了必要的提示，但不能证明就合同相关条款内容进行了说明。因为保险人未尽到说明合同内容的义务，导致被保险人对合同条款中《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》所列的给付条件不明了，保险人应当承担相应的赔付责任。但原审判决保险人按100%比例给付保险金45000元不当，酌定以最低等级给付比例10%给付5000元较为妥当。综上，原审判决认定事实清楚，但适用法律错误，判处失当，应予纠正。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（二）项、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条一款、第四十六条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十二条之规定，判决如下：一、撤销白银市白银区人民法院（2014）白民三初字第268号判决；二、中国人民财产保险股份有限公司白银市分公司给付胡豹意外伤害医疗费5000元、残疾保险金5000元，于本判决生效后十日内付清。三、驳回中国人民财产保险股份有限公司白银市分公司的其他上诉请求。二审案件受理费1050元，由被上诉人胡豹负担840元，上诉人中国人民财产保险股份有限公司白银市分公司负担210元。本判决为终审判决。审 判 长 苏军霞代理审判员 于 燕代理审判员 段延红二〇一五年二月六日书 记 员 张丽丽 来自：