（2014）太商初字第01177号
裁判日期: 2015-02-06
公开日期: 2015-07-20
案件名称
苏州普丰纤维制品有限公司与中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司保险纠纷一审民事判决书（2）
法院
太仓市人民法院
所属地区
太仓市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
苏州普丰纤维制品有限公司,中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第六十五条第一款
全文
江苏省太仓市人民法院民 事 判 决 书（2014）太商初字第01177号原告苏州普丰纤维制品有限公司法定代表人陆燕华，该公司董事长。委托代理人杨建明。被告中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司负责人张渊，该公司总经理。委托代理人欧世和，江苏辰海律师事务所律师。原告苏州普丰纤维制品有限公司诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司保险合同纠纷一案，本院于2014年10月10日受理后，依法由代理审判员徐冰适用简易程序独任审判，审理中发现本案案情复杂，依法于2014年12月31日转为普通程序，并组成合议庭公开开庭进行了审理。原告苏州普丰纤维制品有限公司的委托代理人杨建明，被告中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司的委托代理人欧世和到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告苏州普丰纤维制品有限公司诉称：2013年6月20日，原告为其员工在被告单位投保了雇主责任保险。按照保险合同约定，保险责任为伤残赔偿30万元、误工费用每人每天最高80元、最多赔付180天、医疗费用总费用3万元，最高赔偿限额不超过30万元。伤残十级按照10%赔付，九级按20%赔付，八级按30%赔付，以此类推。原告雇员唐飞于2012年5月入职，工资每月3500元。2013年10月23日上班，在工作时不慎右手被机器压伤。2014年3月5日经太仓市人力资源和社会保障局认定为工伤。2014年4月22日，经苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定，构成六级伤残。2014年8月18日，原告与唐飞的工伤赔偿，经太仓市劳动人事争议仲裁委员会调解，原告一次性支付唐飞伤残补助金、误工费及医疗费等474000元。原告与唐飞的工伤处理完毕后，原告向被告理赔，被告仅同意赔付136000元。双方差距过大，故原告诉至法院，请求：1、判令被告支付原告雇主责任保险唐飞的理赔款189600元（其中伤残赔偿金15万元、医药费3万元、误工工资4个月9600元）；2、本案诉讼费由被告承担。被告中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司辩称：一、根据保险合同，被告赔付项目为伤残赔偿金、误工费、医疗费。原告经仲裁调解向被告支付的474000元中，一次性伤残就业补助金、一次性伤残医疗补助金、住院伙食补助、护理费不属于保险责任范围。二、伤残赔偿金最高赔付15万元；医药费用扣除非医保用药后按照90%计算，最高限额1.5万元；误工费80元每天，计算四个月为9600元无异议，最高限额7200元；以上三项累计赔付限额15万元。三、被告赔付范围为应由被保险人承担的经济责任。根据原告方实际损失（扣除社保已支付部分），被告同意赔付伤残赔偿金、误工费合计125029.06元；医药费已经由社保工伤保险支付，被告不再赔付。经审理查明：2013年6月20日，原告为包括唐飞在内的多名雇员向被告投保雇主责任保险，保险期间自2013年6月21日零时起至2014年6月20日二十四时止。保险条款第三条（保险责任）约定在保险期间内，被保险人的工作人员在境内因下列情形导致伤残或者死亡，依法应当由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定赔偿：（一）在工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害；……（十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。第七条（责任免除）约定除本合同列明的赔偿项目外，其他超出被保险人职员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用，保险人不负责赔偿。第二十七条（赔偿处理）约定：在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按照以下约定赔偿：……（二）伤残赔偿金--永久丧失部分工作能力的，最高赔偿额度按照受伤部位以及程度，参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度。（三）误工费用--最高赔偿额度按保单约定办理，暂时丧失工作能力超过五天的，在此期间，经过医生证明，按被雇人员的工资给付赔偿。被雇人员的月工资是按事故发生之日该人员的前十二个月的平均工资。不足十二个月按实际月数平均。（四）医疗费用--最高赔偿额度按照保单规定办理。（五）如果保单分别载明伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额、医疗费用每人赔偿限额，保险人对同一被保险人职员的伤残赔偿金、误工费用和医疗费用的累计赔偿金额分别不超过保险单中载明的伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额和医疗费用每人赔偿限额。第二十八条（赔偿处理）约定在保险期间，保险人对死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用以及法律费用的累计赔偿金额不超过保险单中载明的累计赔偿限额。第三十条（赔偿处理）约定：发生保险事故时，如果被保险人的损失在有相同保障的其他保障的其他保险项下也能够获得赔偿，则本保险人按照本保险合同的赔偿限额与其他保险合同及本合同的赔偿限额总和的比例承担赔偿责任。第三十一条（赔偿处理）约定：属于本合同项下的赔偿责任涉及其他责任方时，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿范围内代位行使被保险人对其他责任方请求赔偿的权利。被保险人已经从其他责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从其他责任方取得的赔偿金额。保单明细表中载明：雇主责任中死亡／伤残赔偿责任每人限额30万元；并特别约定：（一）关于赔偿责任范围及最高赔偿限额--（2）伤残赔偿金30万元，（4）误工费用每人每天最高80元，最多赔付180天；（5）约定工伤医疗总费用3万元，符合医保的药90%赔付。以上第2-5项最高不超过总限额30万元。（二）十级按照10%赔付，九级20%，八级30%，以此类推。2014年3月5日，太仓市人力资源和社会保障局出具《工伤认定书》，经调查核实：2013年10月23日，唐飞在工作中所发生的机械伤害事故中受伤，经太仓市第一人民医院当天诊断为右上肢外伤；根据《工伤保险条例》认定唐飞受到的伤害为工伤。2014年4月22日，苏州市劳动能力鉴定委员会出具《苏州市劳动能力鉴定结论通知》，核准唐飞伤残等级六级。唐飞伤后，治疗共发生有凭证（太仓市职工工伤保险待遇一次性支付表）的医疗费合计35969.87元，其中非医保费用2057.52元。医疗费用系原告为唐飞垫付。上海市公安消防总队职工医院、上海市第六人民医院出具病假单4份（太仓市劳动人事争议仲裁委员会在病假单复印件上盖章证实），建议唐飞休息4个月。被告对误工工资赔付标准按照80元每天计算并无异议。2014年6月4日，太仓市医疗保险基金结算中心，支付唐飞职工工伤保险待遇相关款项三笔，结算方式为单位代发，包含一次性伤残补助金46099.2元、一次性工伤医疗补助金302871.74元；医保范围内医疗费加伙食费合计34792.35元。2014年8月，唐飞向原告提起劳动争议仲裁，要求原告支付工伤待遇如下：1、停工留薪8910.12元；2、一次性伤残补偿金46099.2元；3、一次性伤残就业补偿金120050元；4、一次性伤残医疗补助金302871.74元；5、住院伙食补助费810元；6、护理费4500元；7、鉴定费460元；以上合计483701.06元。双方经仲裁委员会调解达成协议：原告支付唐飞停工留薪工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、住院伙食补助费、护理费、鉴定费合计474000元，双方再无任何劳动争议。该款项原告已全额履行完毕。审理中，原告陈述支付唐飞的474000元中，包含一次性伤残补助金46099.2元、一次性伤残就业补助金120050元、停工留薪工资8910.12元，其余一次性伤残医疗补助金、住院伙食补助、护理费、鉴定费按仲裁申请与实际支付的比例进行了扣减。以上事实，由原告提供的保险单及清单、保险费发票、身份证复印件、工伤认定书、鉴定结论、病历、出院小结、医药费发票、用药清单、仲裁申请书、调解笔录、仲裁调解书、病假单、工资单、工伤保险待遇支付表、支付凭证，被告提供的投保单，本院调取的工资卡流水及原、被告的当庭陈述等证据予以证实。本院认为：原告向被告投保雇主责任保险，被告承保，双方之间的保险合同依法成立并且生效。保险期间内，原告雇员唐飞经太仓市人力资源和社会保障局认定为六级工伤，苏州市劳动能力鉴定委员会核准伤残等级为六级，该伤害属于保险合同约定的保险事故，原告因此承担的经济赔偿责任可以依据保险合同在限额内向被告主张理赔。关于理赔处理，保险条款及保险单明细表约定：各分项赔偿金额不得超出保单约定的分项限额，同时各分项赔偿的累计金额不超过保险单中载明的累计赔偿限额：伤残赔偿金的六级伤残限额为15万元（30万元＊50%），误工费用的限额为14400元（80元＊180天），工伤医疗总费用的限额为3万元且符合医保的药90%赔付；以上数项累计不超过总限额30万元。原告在劳动仲裁中向唐飞支付一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金、住院伙食补助、护理费、鉴定费合计465089.88元（停工留薪工资8910.12元另计），该金额未超过合理范围，本院予以确认。此外，原告为唐飞垫付医保范围内医疗费用33912.35元（医疗费用35969.87元-非医保部分2057.52元）。双方均认可误工工资计算标准80元每天、误工期限4个月。对于原告主张的理赔项目，结合保险理赔范围及保险条款对相关限额的约定，本院依法认定如下：伤残赔偿金15万元、误工费用9600元、医疗费用3万元（医保范围内医疗费用33912.35元＊90%=30521.12元，已超过医疗费限额3万元），合计189600元。被告主张六级伤残对应医疗费限额1.5万元、误工费用7200元、单人总限额15万元，但保险条款仅约定了伤残赔偿金按伤残等级比例赔付，并未约定医疗费、误工费、理赔总限额按伤残等级比例赔付，本院不予采信。被告主张在原告向唐飞支付的劳动仲裁款项中，将工伤保险待遇中的一次性伤残补助金与保险条款中的伤残补偿金对应，排除一次性伤残就业补助金、一次性伤残医疗补助金等项目的经济赔偿责任，属于对合同条款僵化而生硬的套用，与条款上下文中的“在确认被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿……”的表述严重不符，本院不予采纳。被告主张扣除社保已支付部分后计算伤残赔偿金、误工费赔付金额，医药费已经由社保工伤保险支付，被告不再赔付，依据为保险条款第三十条及第三十一条。经审查，条款第三十条针对存在有相同保障的其他保险的情况，合同第三十一条针对涉及其他责任主体的赔偿责任时的情况。本案中雇主责任保险系商业保险，而工伤保险系带有福利性质的社会保险，两者性质不同，雇主责任保险的被保险人为雇主，而工伤保险中用人单位有交纳工伤保险费的义务，享受工伤待遇的为职工个人，两类保险不属于有相同保障保险。另外，工伤保险待遇给付系社会保障的一环，工伤保险基金也并非有赔偿责任的其他责任主体。因此，保险条款第三十条、第三十一条在此均不适用。唐飞是否享受工伤保险待遇，均不能免除被告的合同义务，本院对被告相应主张不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司在本判决生效之日起10日内给付原告苏州普丰纤维制品有限公司保险金189600元。该款由被告直接给付原告，如采用转账方式支付，请汇入太仓市人民法院，开户行：中国银行太仓市支行，账号：45×××14。案件受理费4092元，由被告负担。原告同意其预交的案件受理费4092元由被告直接给付原告，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起10日内直接给付原告。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州工业园区支行营业部，账号：10×××99。审 判 长 徐 冰人民陪审员 周跃良人民陪审员 唐松涛二〇一五年二月六日书 记 员 黄云斌《中华人民共和国保险法》第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。 来源：百度“”