（2014）北民初字第1245号
裁判日期: 2015-02-06
公开日期: 2015-05-26
案件名称
张燕与新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
保定市北市区人民法院
所属地区
保定市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张燕,新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款
全文
河北省保定市北市区人民法院民 事 判 决 书（2014）北民初字第1245号原告张燕，女，1986年8月9日出生，汉族，雄县华丰编织厂职工，住保定市雄县。委托代理人韩立强，河北惠通律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司，住所地保定市。负责人郭长林，该公司经理。委托代理人张银巍、韩密，河北保嘉律师事务所律师。原告张燕与被告新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司（以下简称“新华人寿公司”）为保险合同纠纷一案，本院于2014年11月24日立案受理后，依法由审判员赵晓敬、白建乡、代理审判员谢天琨组成合议庭，于2015年1月8日公开开庭进行了审理，原告张燕的委托代理人韩立强、被告新华人寿公司的委托代理人张银巍到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告张燕诉称，原告在雄县华丰绳业编织厂上班。2013年4月28日，雄县华丰绳业编织厂给包括原告在内的39名职工在被告处投保员工福利保障计划综合型Ⅱ—基本计划A保险，保险期间一年，意外伤害医疗，保额1万，意外住院津贴，每天30元。2014年4月22日，原告因左手背挫裂伤并伴神经肌腱肌肉损伤入院治疗7天，花费医疗费6431.8元。后因被告理赔数额低，理赔未果，故请求法院判令被告给付原告保险金5275元；被告承担诉讼费用。被告新华人寿公司辩称，我公司认为该次事故原告应当属于工伤，我公司不应该赔偿。我公司对原告请求的保险金数额有异议，部分医药费不是保险理赔范围，住院津贴保险金应是每天10元，不是每天30元。另我公司已经做出了核保，原告拒领。原告张燕为证明其主张提交了以下证据：1、病历一份。2、保险合同一份。3、医疗费用给付明细清单一份。4、批单—理赔给付批注一份。经庭审质证，被告新华人寿公司对原告张燕提交的证据1的真实性无异议，但认为该病历第三页证实此次事故为工伤。对证据2、3、4无异议。被告新华人寿公司为证明其主张提交了以下证据：1、《附加华丰意外伤害团体医疗保险条款》一份。2、《附加华裕意外住院津贴团体医疗保险条款》一份。3、网页打印件一份。经庭审质证，原告张燕对被告新华人寿公司提交的证据1、2的真实性认可，但认为是格式条款。对证据3不认可。经审理查明，原告张燕是雄县华丰绳业编织厂的职工。2013年4月28日，雄县华丰绳业编织厂给包括原告在内的39名职工在被告新华人寿保险处投保员工福利无忧型保障计划保险，保险期间自2013年4月27日零时起至2014年4月26日二十四时止。保险合同中员工福利无忧型基本保障责任说明载明，意外伤害医疗的保险金额是1万元，意外伤害医疗每次免赔额为100元，赔付比例为80%。意外住院津贴保险金额是30元／天，包括意外住院津贴保险金、重症监护津贴保险金。《附加华丰意外伤害团体医疗保险条款》第2.3条保险责任规定，保险公司赔付的是被保险人因意外伤害进行治疗所发生的合理医疗费用，合理医疗费用是指同时在保险合同保险责任范围内和社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用。第2.4条责任免除条款为“…2.被保险人发生的下列医疗费用，本公司不承担保险责任：…（3）社会基本医疗保险（含公费）管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目。”2014年4月22日，原告因左手背挫裂伤并伴神经肌腱肌肉损伤在雄县医院住院治疗7天，花费门诊及住院费6431.8元。被告新华保险公司认为依据合同约定和社会基本医疗保险的理赔项目，医疗费用中七叶、哌拉西林等西药费原告自付74.34元，石膏固定术、屈伸指肌腱吻合术、神经吻合术3530.5元原告自付。2014年6月19日，被告向原告出具了批单—理赔给付批注，被告核定本次保险事故原告意外伤害医疗给付（A）理赔金额为2181.58元，住院津贴保险金理赔金额为210元，总给付金额为2391.58元。原、被告就理赔数额未协商一致，故原告诉来本院。庭审中，原告称此次事故其未得到工伤赔偿。本院认为，雄县华丰绳业编织厂与被告新华人寿公司签订的保险合同合法有效，是当事人的真实意思表示，应受法律保护，双方均应按合同约定行使权利和履行义务。原告张燕作为被保险人，于保险期间内发生意外事故，属于合同约定的保险责任范围，被告新华人寿公司应在约定的赔偿限额范围内对原告进行赔偿。被告辩称此次事故属于工伤，应由工伤保险机构对原告进行赔偿，原告称未得到工伤赔偿，被告也未举证证明原告已得到工伤赔偿，故对被告的辩称，本院不予认定。保险条款规定只对合理医疗费用进行赔偿，免责条款规定社会基本医疗保险（含公费）管理机构规定不予支付费用的项目，保险公司不承担保险责任，但是该免责条款未明确列举保险公司不承担保险责任的具体项目，也未向投保人明确说明这些免责的具体项目，因此该条款是提供格式条款一方免除其责任的无效条款，故对被告辩称原告部分医疗费用3604.84元不属于保险责任范围，本院不予认定。依照保险合同的约定，此次保险事故原告花费医疗费用6431.8元，减去意外医疗每次免赔额100元，乘以赔付比例80%，被告新华人寿公司应赔偿原告意外伤害医疗保险金5065元。被告向原告出具的批单—理赔给付批注已经确认了住院津贴保险金理赔金额为210元，且保险合同中员工福利无忧型基本保障责任说明也表明意外住院津贴为30元／天，故对被告辩称住院津贴10元／天，本院不予认定。因此，被告新华人寿公司共赔偿原告保险金5275元。依照《中华人民共和国合同法》第四十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司赔偿原告张燕保险金5275元，于判决生效之日起十日内付清。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起15日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。审 判 长 赵晓敬审 判 员 白建乡代理审判员 谢天琨二〇一五年二月六日书 记 员 刘昕彤 来自