（2014）攀民终字第204号
裁判日期: 2015-02-06
公开日期: 2015-04-30
案件名称
沙歪尔与中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司人身保险合同纠纷案二审民事判决书
法院
四川省攀枝花市中级人民法院
所属地区
四川省攀枝花市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
沙歪尔,中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
四川省攀枝花市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）攀民终字第204号上诉人（原审原告）沙歪尔，男，1982年10月7日生，彝族，住四川省盐边县格萨拉彝族乡。委托代理人蒲颖殊，四川渡攀律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司。住所地：四川省攀枝花市东区。负责人郑旭涵，该分公司总经理。委托代理人谢连峰，四川民慷律师事务所律师。上诉人沙歪尔因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司（以下简称人保财险攀分司）人身保险合同纠纷一案，不服四川省攀枝花市东区人民法院（2014）攀东民初字第2824号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年1月6日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。一审法院认为：人保财险攀分司承认沙歪尔在本案中所主张的事实，对沙歪尔主张的事实法院予以确认。人保财险攀分司主张沙歪尔非本案适格主体。对此，法院认为，昆明人居装饰工程有限公司攀枝花分公司（以下简称人居攀分公司）在人保财险攀分司处投保团体意外伤害险，依照保险条款约定，与人居攀分公司建立劳动关系的沙歪尔是保险合同的被保险人；同时，《附加团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》中1.2条也规定：本附加险合同保险金的受益人为被保险人。故，本案沙歪尔既是被保险人又是受益人，主体适格，对人保财险攀分司此主张法院不予支持。沙歪尔与人保财险公司之间建立的人身保险合同关系依法成立，且合法有效。保险单及所附保险条款对双方当事人均具有法律约束力。沙歪尔主张的保险赔偿金22550元，实指其住院医疗费22550元，人保财险攀分司确认已经赔付给投保人人居攀分公司的赔偿款154000元中包含住院医疗费15550元，其计算公式为（核损金额19618.58元-免赔额100元）×赔付比例80%。法院认为，人保财险攀分司出具的保险单中约定：保障项目为意外医疗费用补偿，每人保险金额60000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。沙歪尔住院医疗费22550元和门诊费500元之和为23050元，未超出60000元的医疗费用保险限额。人保财险攀分司核损住院医疗费金额为19618.58元，对此没有向法院提交相关计算依据，法院认为应按（22550元-免赔额100元）×赔付比例80%计算住院医疗费，即应赔付17960元。人保财险攀分司仅赔付15550元不符合双方保险合同的约定，对未赔偿的2410元应予支付。故对沙歪尔主张的22550元，法院支持2410元，超出部分缺乏事实和法律依据法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司于判决生效之日起十日内一次性支付给沙歪尔保险金2410元；二、驳回沙歪尔的其他诉讼请求。宣判后，沙歪尔不服一审判决，提起上诉的主要理由为：沙歪尔所在单位人居攀分司于2013年9月29日为沙歪尔等人在人保财险攀分司处投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》和《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险》。2014年2月19日保险期内发生保险事故致沙歪尔受伤，沙歪尔住院治疗产生医疗费22550.25元由人居攀分司支付，治疗终结经鉴定沙歪尔的伤残程度为一个八级、一个九级。事后，人居攀分司按照与沙歪尔达成的《协议书》约定支付了沙歪尔各项损失154000元，而人保财险攀分司只赔偿了《协议书》约定的赔偿费用154000元，未按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款》的约定对医疗费用22550.25元进行赔偿。请求撤销原判，改判人保财险攀分司支付沙歪尔医疗费22550元。被上诉人人保财险攀分司二审答辩称：人保财险攀分司认为沙歪尔提交的保险索赔资料《协议书》中约定的154000元是包含了医疗费在内的所有赔偿费用，而且沙歪尔也没有到庭当庭陈述医疗费22550元并未包括在《协议书》约定的154000元赔偿额中。因此，人保财险公司已经赔付的154000元就包含了医疗费赔偿费15550元。一审判决正确，请求维持原判。本院二审审理查明：2012年3月22日，人居攀分公司在人保财险攀分司处投保了《团体建筑施工人员意外伤害保险》和《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险》。主要约定：1.受益人约定除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险受益人为被保险人本人。2.建筑施工信息栏中工程名称为攀枝花奔驰4S店、施工地址为攀枝花市仁和区攀枝花大道南段356号。3.保障内容栏中约定：按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目为意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额600000元；按照《附加团体建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额60000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；按照《附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整保险A条款（2009）版》；4.保险期间为2013年9月30日零时至2014年9月29日24时止｡5.保险费为19635元，交费日期为2013年9月30日，交费方式为现金一次交清。6.特别约定中约定保单生成时间：2013-09-29.13：47、收费确认时间：2013-09-29.13：40。2014年2月19日11时许，沙歪尔在人居攀分公司承建的攀枝花奔驰4S店施工工地施工时从脚手架摔下受伤。经攀枝花市中心医院住院治疗，用去医疗费22550.25元，此款已由人居攀分公司支付。伤愈后经攀枝花法正司法鉴定中心对沙歪尔后续治疗费和伤残等级进行鉴定，该鉴定中心作出攀法正（2014）临鉴字第763号、第764号司法鉴定意见书。鉴定意见分别为：伤者沙歪尔后续治疗费约需人民币7500元，沙歪尔致残程度为壹个捌级、壹个玖级伤残。2014年5月20日，沙歪尔与人居攀分公司就伤残赔偿达成《协议书》。协议书的主要内容：沙歪尔为人居攀分公司的一名木工，2014年2月19日中午11时左右在工地上受伤，住院半个月，3月6日伤愈出院，人居攀分公司支付了沙歪尔的全部医疗费用，经多次磋商，就沙歪尔工伤保险待遇达成如下协议：一、解除双方劳动关系。二、人居攀分公司支付沙歪尔154000元作为工伤保险待遇，此费用包括但不仅限于：人居攀分公司的伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、住院生活补助费、护理费、停工留薪期间的工资、后续治疗费和交通费等。后人居攀分公司作为投保人将沙歪尔医院治疗的住院费用结算票据（报销联）等材料交人保攀分公司索赔。2014年6月27日，人保攀分公司制作意外健康险赔款／费用计算书，载明“被保险人（出险人）沙歪尔；保险赔款栏中注明身故、残疾赔款、医疗费用赔款、其他赔款均未注明各自的具体金额，只在赔款小计中注明为154000元；实赔金额栏为154000元；领款人为人居攀分公司。赔偿款154000元中住院医疗费为15550元，门诊医疗费500元，合计16050元，其余为伤残补助费137950元”。人保财险攀分司已经将上述赔偿款154000元支付给人居攀分公司。本院认为：人保财险攀分司、沙歪尔均认可按照保险合同约定，对于沙歪尔受伤这一保险事故的意外伤害赔偿限额为18万元，附加医疗费赔偿限额为6万元。双方现因《协议书》约定的154000元赔偿费是否包含了沙歪尔住院医疗费22550元这一问题发生争议。人保财险攀分司认为依据《协议书》载明“二、人居攀分司支付给沙歪尔154000元作为沙歪尔的工伤保险待遇，此费用包括但不仅限于：沙歪尔的伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、住院生活补助费、护理费、停工留薪期间工资、后续治疗费、交通费等。”这一内容，足以证明赔偿款154000元就包含了沙歪尔受伤住院所产生的医疗费用22550元。而沙歪尔认为《协议书》载明“人居攀分司支付了沙歪尔的全部医疗费用”，以及人保财险攀分司所陈述的上述内容，足以证明赔偿款154000元没有包含沙歪尔受伤住院所产生的医疗费用22550元。经本院依法予以审查，首先，人保财险攀分司当庭陈述其不能举证证明沙歪尔对人保财险攀分司制作，载明“残补费实际赔付金额137950元、住院医疗费15550元、门诊医疗费500元”这一内容的《人保财险攀分司意外健康险赔款／费用计算书》予以认可的证据；其次，二审中沙歪尔、人保财险攀分司均认可此次保险事故沙歪尔没有产生门诊医疗费；第三，按照人保财险攀分司二审自行计算的沙歪尔意外伤害赔偿费用中，仅应当支付给沙歪尔的伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金三项赔偿费用合计金额就为136345元，且双方当事人还认可沙歪尔的后续治疗费约为7500元。如果加上沙歪尔的住院医疗费22500元，总额为166395元，而该费用还不包括《协议书》“二……”约定的“住院生活补助费、护理费、停工留薪期间工资”这些赔偿项目。因此，人保财险攀分司认为《协议书》约定的154000元赔偿费用就包含了沙歪尔医疗费22550元的证据不足。因二审中双方当事人均认可涉案医疗保险赔偿费用的计算方式为（22550元-100元（事故免赔）】×80%（给付比例）=17960元，本院对此计算方式及金额予以确认。综上，一审判决计算赔偿数额有误，本院依法予以变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：一、维持攀枝花市东区人民法院（2014）攀东民初字第2824号民事判决第二项，即“驳回沙歪尔的其他诉讼请求。”。二、变更攀枝花市东区人民法院（2014）攀东民初字第2824号民事判决第二项，即“一、中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司于判决生效之日起十日内一次性支付给沙歪尔保险金2410元；”为“中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司于判决生效之日起十日内一次性支付给沙歪尔医疗费保险赔偿金17960元；”一审案件受理费减半收取182元，由沙歪尔负担37元，中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司负担145元；二审案件受理费304元，由沙歪尔负担62元，中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司负担242元。如不按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决为终审判决。审判长 张渝婕审判员 李 涛审判员 廖兴品二〇一五年二月六日书记员 彭 铄 来源：百度“”