（2014）信浉民初字第1069号
裁判日期: 2015-02-06
公开日期: 2015-05-19
案件名称
原告周文蔚与被告国华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司因保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
信阳市浉河区人民法院
所属地区
信阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
周文蔚,国华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国合同法》：第六十一条，第六十二条，第六十条第一款，第一百零七条
全文
河南省信阳市浉河区人民法院民 事 判 决 书（2014）信浉民初字第1069号原告周文蔚，女，1965年1月15日出生，汉族。委托代理人刘国平，信阳市浉河区五里墩法律事务所法律工作者，代理权限为特别授权。被告国华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司。法定代表人黄超，该公司总经理。委托代理人黄国胜、柯晓升，河南黄国胜律师事务所律师，代理权限均为特别授权。原告周文蔚与被告国华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司（以下简称国华人寿公司）因保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员彭威、李博、杨丽华组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告周文蔚委托代理人刘国平，被告国华人寿公司委托代理人黄国胜、柯晓升到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告周文蔚诉称，2013年7月2日，原告在被告处投保国华人寿如意行金卡保险，同年12月11日原告因骑车不慎摔倒，先送入平桥第四人民医院，后在信阳市第二人民医院救治。2014年4月2日，经信阳市德正法医临床司法鉴定所鉴定为九级伤残。后原告与被告协商理赔不成，故诉至法院，请求判令：一、被告承担保险责任赔偿原告各项损失86834元；二、本案诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告将第一项诉讼请求金额变更为103736.29元。后原告未补交变更诉讼请求部分的案件受理费，并向本院提出申请，撤回该项变更请求，仍要求被告承担保险责任赔偿原告各项损失86834元。被告国华人寿公司辩称，根据保险合同约定，疾病治疗费用保险限额为5000元，除了符合理赔标准的医疗费用外，住院期间我公司只承担每天20元的住院补助费；伤残和死亡赔偿金额不得超过50000元，而且原告的伤情并未达到保险合同约定的最低伤残等级即七级伤残，残疾部分不予理赔，而且原告的伤残鉴定适用的是劳动能力鉴定标准，鉴定标准错误。经审理查明，2013年7月2日，原告周文蔚在被告国华人寿公司处投保了如意行金卡保险，并交纳保险费100元，被告国华人寿公司向原告发放了《如意行金卡投保手册》一份，保险项目分为意外伤害保障、意外伤害医疗保障、综合交通意外伤害保障、意外伤害住院津贴保障，其中意外伤害保障保险金额50000元，意外伤害医疗保障保险金额5000元，意外伤害住院津贴保障为20元／天。2013年12月11日，原告在骑车时不慎摔倒，被送往信阳市第二人民医院住院治疗，于2013年12月17日出院，花去医疗费3097.17元，出院诊断为：L2椎体压缩性骨折，医嘱载明需卧床休息两到三个月。2014年4月2日，经信阳德正法医临床司法鉴定所鉴定，原告周文蔚的伤情构成九级伤残。后原、被告因协商赔偿事宜未果，原告现诉至本院，请求判令支持其上列诉讼请求。本院认为，原告周文蔚在被告国华人寿公司投保并由被告收取保险费，双方已形成保险合同关系，应按保险合同约定行使权利履行义务。原告周文蔚属意外摔伤，属于意外伤害保障、意外伤害医疗保障、意外伤害住院津贴保障的保险理赔范围，具体为：一、原告花费医疗费3097.17元，有票据为凭；住院伙食补助费、营养费合计50元／天，按住院天数6天共计300元，均属于意外伤害医疗保障的理赔范围，本院予以认定。二、意外伤害住院津贴保障应为20元／天×6天=120元。三、意外伤害保障部分，被告辩称原告的伤情并未达到保险合同约定的最低伤残等级即七级伤残，按合同约定不应赔付。对此本院认为，保险合同条款为制式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附加格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而本案被告并无证据证明其已尽到明确说明义务，且被告辩称免赔依据的《残疾程度与给付比例表》中仅对列表中载明的残疾情形保险金如何计算赔付进行了约定，对由司法鉴定程序确定的残疾情形如何计算保险金未做具体约定，该情况应视为当事人对合同内容约定不明，应当依照《中华人民共和国合同法》第六十一条、第六十二条确定的原则确定给付保险金的数额。被告国华人寿公司辩称原告的伤残鉴定适用的鉴定标准错误，对此本院已告知如对鉴定结论有异议可申请重新鉴定，但国华人寿公司明确表示不申请重新鉴定，对被告国华人寿公司的此项抗辩本院不予认可，应由被告国华人寿公司在意外伤害保障保险限额内予以合理理赔，因原告骑车摔倒发生意外伤害系偶发事件，投保此类保险的目的在于在发生保险事故时分散风险，因此原告周文蔚应获意外伤害保障保险金以该项保险限额的50%为宜，即25000元。综上，原告周文蔚应获各项保险金共计28517.17元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条及《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条之规定，判决如下：被告国华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司于本判决生效后十日内向原告周文蔚支付保险金共计28517.17元。驳回原告周文蔚的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1971元，由原告周文蔚承担1300元、被告国华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司承担671元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内通过本院或直接向信阳市中级人民法院提出上诉，并提交上诉状正本一份、副本三份。审判长 彭 威审判员 杨丽华审判员 李 博二〇一五年二月六日书记员 余 童 搜索“”