（2014）鄂荆门民一终字第00190号

裁判日期: 2015-02-05

公开日期: 2015-05-28

案件名称

胡某与荆门市康复医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书

法院

湖北省荆门市中级人民法院

所属地区

湖北省荆门市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

胡某,荆门市康复医院

案由

医疗损害责任纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百四十七条第一款，第一百七十条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第七十一条；《中华人民共和国侵权责任法》：第五十四条；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十九条第一款，第二十二条，第二十条第一款

全文

湖北省荆门市中级人民法院民事判决书（2014）鄂荆门民一终字第00190号上诉人（原审原告）：胡某，公司员工。委托代理人：王永忠，上海江三角律师事务所律师。委托代理人：胡必莲，宗教人员。被上诉人（原审被告）：荆门市康复医院，住所地荆门市东宝区金虾路**号。法定代表人：苏金华，院长。委托代理人：唐晖，该院妇产科医生。委托代理人：陈宏，湖北法之星律师事务所律师。上诉人胡某因与被上诉人荆门市康复医院医疗损害责任纠纷一案，不服荆门市东宝区人民法院（2013）鄂东宝民一初字第00547号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年9月4日受理后，依法组成合议庭，于2014年10月13日公开开庭审理了本案。上诉人胡某及其委托代理人王永忠、胡必莲，被上诉人荆门市康复医院的委托代理人唐晖、陈宏到庭参加了诉讼。庭审后，双方当事人均向本院申请庭外和解，请求给予3个月庭外和解期间，根据最高人民法院《关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第四条第一款，本院准予当事人进行庭外和解并已将该期间从正常审限中予以扣除。本案现已审理终结。原审原告胡某诉称，2012年5月25日，胡某因妇科不适到荆门市康复医院就诊。胡某诊断为宫颈CINⅢ级收入院，该院于2012年5月28日对胡某在静脉复合麻下行宫颈冷刀锥切术＋宫腔镜检术＋诊刮术＋取环术，2012年6月7日在全麻下再行腹腔镜下次广泛子宫＋双侧附件切除术＋盆腔淋巴活检术。2012年6月12日，在未办理出院手续的情况下，荆门市康复医院让胡某回家观察。胡某回家期间感觉左下肢疼痛，在荆门市康复医院电话回访时，胡某将症状如实告知，并于2012年6月19日在荆门市康复医院处行CT检查，结果显示左骼总静脉血栓形成。遂于当日转入荆门市第一人民医院治疗，于2012年7月10日出院，出院诊断为：右肺动脉主干及分支见多发栓塞；双侧胸腔积液；左下肢深静脉血栓形成；子宫附件全切术后，因右肺动脉主干及分支多发栓塞，胡某丧失部分劳动能力。经湖北三真司法鉴定中心鉴定，胡某的伤残程度为五级，荆门市康复医院的诊疗行为存在过错，与胡某的右肺动脉主干及分支多发栓塞存在因果关系。胡某诉至法院，请求判令荆门市康复医院赔偿其经济损失456036.10元。原审被告荆门市康复医院辩称，1、对本案荆门市康复医院与胡某之间的诊疗事实以及胡某到荆门市第一人民医院治疗的事实无异议；2、荆门市康复医院对胡某的诊疗行为尽到了应尽的义务，但在诊疗过程中存在一定的瑕疵，荆门市康复医院愿意按照法律规定承担相应的责任；3、胡某部分诉请过高，医疗费、交通费、住宿费、餐饮费、精神损害抚慰金过高；对胡某残疾赔偿金的计算标准及赔偿指数有异议；对误工费的计算标准和计算时间有异议；对被抚养人生活费的赔偿指数有异议；鉴定费不应由荆门市康复医院承担；对住院伙食补助费、护理费无异议。原审查明，胡某于2012年5月25日入住荆门市康复医院处，入院诊断为宫颈CINⅢ级，荆门市康复医院于2012年5月28日对胡某行宫颈冷刀锥切术＋宫腔镜检术＋诊刮术＋取环术，于2012年6月7日再行腹腔镜下次广泛子宫＋双侧附件切除术＋盆腔淋巴活检术。胡某于2012年6月12日回家，2012年6月16日，荆门市康复医院电话回访，胡某诉左下肢疼痛，2012年6月19日，胡某在荆门市康复医院行CT检查，结果显示左骼总静脉血栓形成。胡某于当日转入荆门市第一人民医院治疗，诊断为：右肺动脉主干及分支见多发栓塞；双侧胸腔积液；左下肢深静脉血栓形成；子宫附件全切术后。荆门市第一人民医院对胡某给予抗凝等对症治疗，病情好转后出院。胡某在住院期间支出住院伙食补助费920元、护理费3277.72元。另查明，荆门市康复医院对胡某的诊疗行为存在过错，荆门市康复医院的诊疗行为与胡某左下肢深静脉血栓形成及右肺动脉栓塞存在一定的因果关系，荆门市康复医院的过错参与度为50%。胡某的伤残程度为七级。原审认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，胡某赴荆门市康复医院住院治疗，荆门市康复医院的诊疗行为导致胡某左下肢深静脉形成血栓以及右肺动脉栓塞。经湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定，荆门市康复医院对胡某的诊疗行为存在过错，与胡某左下肢深静脉血栓形成以及右肺动脉栓塞存在一定的因果关系，故对胡某的经济损失，荆门市康复医院应该承担赔偿责任。关于胡某的伤残程度、荆门市康复医院的过错参与度如何认定的问题。胡某认为应该按照湖北三真司法鉴定中心司法鉴定意见书的鉴定意见。原审认为，该鉴定意见系胡某单方委托鉴定机构做出的结论，因荆门市康复医院提出异议申请重新鉴定，原审委托湖北同济法医学司法鉴定中心作出了新的鉴定结论。胡某对同济法医学司法鉴定中心的鉴定结论不服，提出异议认为该鉴定结论依据不足，但未提供充分的证据予以证明，原审认为胡某所提的异议不能成立，故胡某伤残程度、荆门市康复医院的过错参与度应以湖北同济法医学司法鉴定中心的鉴定意见为依据，即胡某的伤残程度为七级，荆门市康复医院的过错参与度为50%。关于胡某的医疗费如何认定的问题。胡某主张45000元，但其未提供充分的证据予以证明，根据采信的证据确认其医疗费为23142.21元。关于胡某误工时间如何计算的问题。胡某主张误工时间为759天，但未提供充分的证据证明其持续误工至定残日前一天，结合胡某住院治疗的实际情况，其实际住院46天，出院后，医嘱建议其卧床休息三月，原审认为胡某误工时间应为住院时间加上卧床休息时间，共计136天。关于胡某的交通费如何认定的问题。胡某主张7000元，但未提供充分的证据予以证明，考虑到其住院的实际情况，原审酌定为3000元。关于胡某住宿费应否支持的问题。胡某主张1000元，但其未提供充分的证据予以证明，原审不予支持。关于胡某的餐饮费应否支持的问题。因餐饮费不是法定赔偿项目，且胡某已经主张了住院伙食补助费，餐饮费属重复主张，原审对该诉请不予支持。关于本案鉴定费的承担问题。胡某认为其在湖北三真司法鉴定中心做鉴定支出鉴定费3000元，该费用应由荆门市康复医院承担。荆门市康复医院认为其申请重新鉴定支出鉴定费10000元，应根据荆门市康复医院的过错参与度确定双方鉴定费的承担比例，且其当庭承诺自愿承担胡某所支出鉴定费的一半。原审认为，胡某在湖北三真司法鉴定中心所做的鉴定，其鉴定意见未被原审法院采纳，故其因此支出的鉴定费，原审不予支持。荆门市康复医院因为申请重新鉴定支出的鉴定费10000元，结合双方的过错参与度，原审认为应由双方各承担5000元。荆门市康复医院自愿承担胡某支出鉴定费的一半，系其对自己权利的合法处分，原审予以支持。关于胡某精神损害抚慰金如何认定的问题。胡某主张30000元，结合其伤情及荆门市康复医院的过错、当地的生活水平等因素，原审认为30000元合情合法，应予支持。经审核，胡某的经济损失为：医疗费23142.21元、住院伙食补助费920元（20元／天×46天）、残疾赔偿金189548元［（22906元／年×20年×40%）＋（15750元／年×5年×40%÷5人）］、误工费14427元（38720元／年÷365天×136天）、护理费3277.72元（26008元／年÷365天×46天）、交通费3000元、精神损害抚慰金30000元，上述损失共计264314.93元。对于胡某的上述经济损失，应由荆门市康复医院根据其过错参与度，承担50%的责任，即（264314.93元-30000元）×50%，为117157.47元，扣除胡某应承担的5000元鉴定费，荆门市康复医院还应赔偿其经济损失112157.47元，加上胡某的精神损害抚慰金以及荆门市康复医院自愿承担的鉴定费1500元，荆门市康复医院还应赔偿胡某143657.47元。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，原审判决：一、荆门市康复医院于该判决生效之日起十日内赔偿胡某经济损失143657.47元；二、驳回胡某的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2289元，由胡某负担1370元，荆门市康复医院负担919元。宣判后，胡某不服，向本院提起上诉称，1、原审程序违法，首先，原审法院不仅未要求荆门市康复医院就其主张胡某擅自离开医院的事实进行举证，反而要求胡某对该事实举证，明显违反民事诉讼法的举证规则。其次，胡某依法参加了原审庭审，但庭审笔录未依照法律规定程序由胡某签字或对庭审笔录作出相应说明。2、荆门市康复医院在诊疗过程中存在严重过错，应当承担全部赔偿责任，首先，荆门市康复医院有隐匿、伪造或者销毁胡某病历资料的情形，其次，同济法医学司法鉴定中心的鉴定意见结论依据明显不足，主要表现在对胡某“过早擅自出院”、“术后自身因素”的认定依据不足，导致得出“建议胡某过错参与度为50％”的错误鉴定结论等。3、原审对胡某医疗费、交通费、误工费、残疾赔偿金认定有误。故请求依法撤销原审判决，改判荆门市康复医院承担全部赔偿责任，赔偿胡某各项经济损失497019.72元，一、二审诉讼费、鉴定费全部由荆门市康复医院负担。荆门市康复医院答辩称，1、原审法院审理程序合法。首先，荆门市康复医院已依法履行自己的举证责任。其次，原审庭审后胡某拒绝在庭审笔录签字，原审法院程序并无不当。2、同济法医学司法鉴定中心的鉴定意见程序合法，结论符合客观事实，可以作为定案依据。3、原审法院对胡某各项经济损失认定准确。故原审判决认定事实清楚、法律适用准确，请求驳回上诉，维持原判。二审庭审中，因胡某对湖北同济法医学司法鉴定中心（2014）法医临床YL0129号法医学鉴定意见提出若干疑义，据《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，本院就上述疑义问题向该鉴定中心去函，要求进一步解释说明，函询：1、因胡某对鉴定意见伤残程度为七级存有异议，望贵中心列明据以得出胡某伤残程度为七级的鉴定资料、依据并详述分析过程。2、因胡某对鉴定意见第7页过错参与度分析中“被鉴定人术后自身因素”有异议，望贵中心从医学专业角度详解何谓“被鉴定人术后自身因素”。3、胡某提出据荆门市康复医院日常病程记录（2012年6月16日-6月19日）：a、6月16日胡某尿常规检查：RBC123.00／ul，BACT228.80／ul，隐血＋2，说明胡某已出现新的疾病，康复医院仅嘱其继续口服诺氟沙星胶囊，未对症采取治疗措施；b、6月16日康复医院已知胡某“左下肢疼痛”，并“建议行左下肢CT”，但到6月19日方行左下肢CT，上述行为属于延误胡某治疗时机，存在医疗过错。望贵中心从医学专业角度分析，上述行为是否存在医疗过错。4、据本案双方陈述，在同济鉴定时双方曾各自提交一份病历（荆门市康复医院病历），胡某提交为在院病历，康复医院提交为出院病历，两份病历并不完全相同，是否会因此影响鉴定意见结论。湖北同济法医学司法鉴定中心于2015年1月8日书面回函，就上述问题作出如下解释说明：1、七级伤残的鉴定依据，依据同济医院2014年6月24日肺功能的检测结果，提示轻度肺功能损害。2、被鉴定人术后自身因素，（胡某）术后血液呈高凝状态，静脉壁因手术创伤、动脉硬化等自身原因而导致损伤，术后制动导致静脉血淤积等。3、荆门市康复医院2012年6月16日病程记录的尿常规检查结果提示血尿，医方给予口服泌尿系抗感染药物治疗正确，与左下肢深静脉血栓形成无关。6月16日患者即诉左下肢疼痛，医方建议行左下肢CT，但迟至6月19日才完成检查，存在过错，在（原鉴定意见）过错分析（2）中已阐述。4、湖北同济法医学司法鉴定中心的鉴定意见是在审核荆门市康复医院全套完整的住院病历资料的基础上做出来的，医方提供的病历资料更加全面，与患方提交的资料不矛盾，不影响鉴定意见结论。胡某对上述鉴定机构出具的复函发表质证意见称，1、七级伤残的鉴定结论仅依据同济医院2014年6月24日肺功能检测结果，证据明显不足，未考虑胡某在检测过程中出现昏迷并抢救的事实；2、术后自身因素仅答复为普遍存在的一般情况，而非针对胡某的具体情况，即该回复对术后自身因素说明模糊不清；3、鉴定意见对医方过错分析不全面，且定性过轻；4、回复中称医方与患方提交的病情资料不矛盾，实为否认两套存在巨大差异的病历，以此不真实病历所得出的鉴定结论，依据明显不足。荆门市康复医院对上述鉴定机构出具的复函无异议，表示认可。本院审核认为，上述鉴定机构出具的复函从专业角度较为明确地回应了胡某对鉴定意见所提疑义，并结合问题对鉴定意见本身进行了解释说明，故对其复函说明内容予以确认。至于该鉴定意见是否应被采信，在下文中结合复函进行详述。二审庭审中，本院询问双方当事人对原审查明事实部分是否存有疑义或补充，双方当事人表示除对以下事实方面存有疑义外，对原审查明的其他事实没有疑义：1、荆门市康复医院对胡某病历资料是否有隐匿、伪造或者销毁的情形。胡某认为，荆门市康复医院向原审法院及同济法医学司法鉴定中心提交的胡某的病历资料（以下简称病历A）与胡某2012年6月19日从荆门市康复医院复印的病历（以下简称病历B）不一致，荆门市康复医院存在隐匿、伪造或者销毁病历的情形，同济法医学司法鉴定中心鉴定依据该被隐匿、伪造或者销毁病历所得出的鉴定结论明显错误。荆门市康复医院认为，胡某2012年6月19日从荆门市康复医院复印的病历B系在院病历，复印病历时胡某尚未办理出院手续，故其所复印的病历有部分内容尚未填写，医院向原审法院和同济法医学司法鉴定中心提交的病历A是完整的出院病历，医院不存在隐匿、伪造或者销毁病历资料的情形，况且同济法医学司法鉴定中心在举行鉴定听证时胡某也已将病历B向鉴定机构提交鉴定。胡某为证明上述争议事实，在二审中向本院提交以下证明材料：证据一，荆门市公安局东宝分局接处警工作登记表，拟证明2012年6月19日因荆门市康复医院在篡改病历资料时被胡某发现，双方之间因此产生纠纷，报警后胡某从医院复印了上述6月19日的病历资料。证据二，证人邓某的出庭证言，拟证明2012年6月19日胡某姐姐胡必莲到医院要求复印病历，医生不给，胡必莲将病历抢走后双方发生冲突，拨打110报警后，胡必莲复印了病历资料。证据三，2012年6月19日胡某从荆门市康复医院复印的病历资料一套（标记为病历B），拟证明荆门市康复医院在原审及同济法医学司法鉴定中心提交的病历（标记为病历A）与病历B不一致，医院存在隐匿、伪造或者销毁病历资料的情形。对上述证据，荆门市康复医院质证称，证据一、二只能证明2012年6月19日双方曾就本案事故发生过纠纷，且此次纠纷至今仍在持续，接处警登记表也无任何医院隐匿、伪造或者销毁病历资料的反映；证据三确系2012年6月19日双方发生纠纷报警后，胡某从医院复印的在院病历，但是否复印完整并不清楚，且因当时胡某未办理出院手续，故该病历B中有部分内容未能及时填写，在正式的出院病历即病历A中已进行补记和完善，不存在隐匿、伪造或者销毁病历资料的事实。本院对上述事实争议问题结合证据审核认为，对证据一的真实性、合法性予以确认，但从公安机关接处警工作登记表记载的处警经过、报警内容等无法反映荆门市康复医院存在隐匿、伪造或者销毁病历资料的事实；对证据二，该证人证言仅能证明双方当日曾发生冲突，当合议庭询问证人是否目睹医生篡改病历的事实时，证人亦未做肯定回答，故该证据不足以达到胡某主张的证明目的；对证据三的真实性予以确认，胡某主张两份病历间存在10处区别，但其所指病历B中有一份空白临时医嘱，而病历A中无此空白临时医嘱，因空白临时医嘱未载明任何内容，无法进行对比核查，该点不属于区别之处，经比对确认不同之处共有9处。对上述病历不同之处，兹做如下分析：1）对于2012年6月27日住院病案首页，病历B中对该页未填写完整的问题，据卫生部《关于修订下发住院病案首页的通知》及住院病案首页性质判断，住院病案首页既包括入院信息也存在出院信息，可在诊疗过程完毕，办理出院手续时填写完整。胡某6月19日未办理出院手续，荆门市康复医院此时未完整填写住院病案首页，不属于伪造病历情形，且该处区别与胡某术后栓塞所致损伤亦无关联。2）对病历B中无2012年6月19日出院记录的问题，据原卫生部《病历书写基本规范》第二十三条规定，出院记录应当在患者出院后24小时内完成，胡某6月19日未办理出院手续，荆门市康复医院此时未填写出院记录，不属于伪造病历情形。3）对于病历A中存在2012年6月19日的日常病程记录、临时医嘱单等2处补记，因该日双方已就本案医疗事故产生争执并发生冲突，上述内容未能及时填写，此时胡某即已将病历资料进行复印，对上述补记内容不宜认定为伪造病历资料情形。4）对于病历B无2012年5月27日术前讨论记录、6月13日病理诊断报告及体温单的问题，首先，胡某所提交病历B是否系完整复印病历无法核实；其次，胡某亦未对上述资料所反映内容的客观性提出异议，此时，即便术前讨论记录系事后补记，体温单、病理诊断报告系事后归档也属病历管理规范问题，不宜认定为伪造病历情形。5）对胡某认为病历A存在隐匿2012年6月6日手术不良后果及医疗风险告知内容的问题，经核实原审荆门市康复医院提交的病历资料，该风险告知内容完整保存在病历A中，并无隐匿情形，且该点亦与胡某术后栓塞所致损伤亦无关联。6）对病历B中2012年6月6日授权委托书中初步诊断内容未填写的问题，荆门市康复医院未及时填写初步诊断内容确属违反病历书写规范，但该授权委托书有胡某本人及其丈夫签字，并非伪造，故该授权委托书亦不宜认定为伪造病历情形，且该处区别与胡某术后栓塞所致损伤亦无关联。综上，胡某据上述证据尚不足以证明荆门市康复医院存在隐匿、伪造或者销毁病历资料的事实，本院对胡某主张的该事实不予认定，但荆门市康复医院病历书写、管理不规范是否导致同济司法鉴定中心鉴定意见依据不足，将在下文中详述。2、2012年6月12日胡某离开医院，是否系其擅自出院。胡某认为，原审认定其2012年6月12日术后未经医院准许擅自出院存在事实错误，事实上，该日胡某离院是因康复医院床位紧张，主治医生要求其出院回家观察，且同日其病床已安排有其他病患入住。荆门市康复医院认为，2012年6月12日胡某离院未经医院许可，医院也没有要求其出院回家观察。胡某为证明上述争议事实，在二审中向本院提交以下证明材料：证据四，证人龙某、魏某的出庭证言，龙某陈述其在康复医院照顾妻子赵桂香时与胡某住同一病房，2012年6月12日医院因病床紧张，医院便动员胡某出院，胡某当天出院后，其病床就安排了新的病患入住，魏某陈述其在康复医院住院时与胡某住同一病房，其他陈述内容与龙某基本一致，拟证明胡某出院是受医院安排、要求。证据五，证人荣某、王某的出庭证言，陈述2012年6月或入夏时曾在荆门市武当山下院白云楼见过胡某去找她姐姐，拟证明胡某出院后系在荆门市武当山下院白云楼休养。证据六，胡某自称上武当山的情况说明及武当山下院荆门市白云观管理委员会的证明，拟证明胡某在荆门市康复医院医生要求离院后，并未如医院主张去十堰市的武当山，而是在荆门市武当山下院白云楼道观休养。同时，胡某为证明上述争议事实，向本院申请调取荆门市康复医院同病房魏某、赵桂香、丁祖香的相关病历资料，拟证明魏某、赵桂香与胡某在同一病房，了解胡某出院情况，丁祖香系胡某离院当天被医院安排到胡某病床的患者。本院审查后，向荆门市康复医院调查了以下证据材料：证据七，魏某、赵桂香、丁祖香的相关病历资料，该病历资料显示魏某、赵桂香于2012年6月12日分别在荆门市康复医院妇科303-9号、303-4号病床住院治疗，丁祖香于同年6月12日17时入住荆门市康复医院妇科303-7号。对上述证据，荆门市康复医院质证认为，证据四不能达到其证明目的，龙某的证言系听胡某陈述，未亲眼目睹，其证言不真实；魏某年龄过大，理解能力较差，其证言可信度很低。对证据五的真实性、关联性及证明目的均存在疑问，首先该证人与胡某存在利害关系，胡某的姐姐胡必莲是白云楼观主，上述证人均系其道友，其次，上述2证人陈述中均无法准确表述见胡某的时间，只是模糊的陈述在6月份左右。对证据六，真实性存在疑问，该情况说明系胡某本人陈述，其证明力非常低，况且普遍理解的武当山应指十堰武当山，而非荆门市白云观。对证据七真实性没有疑义，但该证据不能证明魏某、赵桂香、丁祖香与胡某是否在同一病房。胡某质证认为，对上述证据真实性、关联性均无异义，上述证据可以证明胡某离院是荆门市康复医院病床紧张，要求其离院，其离院后一直在荆门武当山下院白云观修养。本院对上述事实争议问题结合证据审核认为，对证据四、证据七的真实性、关联性予以确认，证据七证实2012年6月12日魏某、赵桂香分别在荆门市康复医院妇科303-9号、303-4号病床住院治疗，丁祖香于同年6月12日17时入住荆门市康复医院妇科303-7号。经查胡某的住院病历，其所住病房床位号亦为妇科303-7号，由此，并结合上述证据四、七，即魏某、龙某的证言及丁祖香的入院时间和病床号记录，可知在胡某未办理出院手续的情况下，荆门市康复医院即已安排其他病人入住胡某病床，且同病房病患证言亦佐证医院确有动员胡某出院行为，在荆门市康复医院无法进行合理解释的情况下，据此应可推断胡某离院并非其擅自决定，而是经荆门市康复医院同意、允许。原审认定胡某擅自出院属事实认定错误，本院予以纠正。对于证据五，因该证人证言所述时间无法确定，难以达到其证明目的，故对该证据不予采信。对于证据六，该证据系胡某本人陈述，因荆门市康复医院对该陈述不予认可，且无其他证据佐证，故对该证据不予采信。因本案双方对胡某离院后是否曾赴十堰市武当山均未提出充足证据证明，故本院对该事实不予确认。综上，除二审查明的上述事实外，其他事实与原审查明事实一致。根据双方当事人的诉辩意见，二审争议的焦点为：1、原审法院是否存在程序违法；2、湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定意见能否作为本案定案依据；3、原判确定荆门市康复医院赔偿责任比例是否恰当；4、原审对胡某的伤残赔偿金、医疗费、交通费、误工费等损失认定是否正确。本院认为，关于原审法院是否存在程序违法，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十七条第三款，法庭笔录由当事人和其他诉讼参与人签名或者盖章。拒绝签名盖章的，记明情况附卷。本案一审庭审后，因胡某认为原审庭审笔录记录与其陈述不一致而拒绝签字，原审法院本应依法将上述情况记明附卷，却未予记录，确存程序瑕疵。但考虑一审庭审后胡某对庭审笔录亦未依法提出补正申请，其委托代理人已在庭审笔录签字，况且二审庭审对其陈述权利已为充分保障，予以程序救济，故上述程序瑕疵并未对胡某权利造成实质影响，不属于《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（四）项规定严重违反法定程序，应发回重审的情形。至于胡某提出原审举证责任分配不当致认定事实有误，该问题本院在事实查明部分已作纠正，不再赘述。关于湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定意见能否作为本案定案依据，据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，鉴定机构出具的鉴定意见实际由四部分构成，即伤残等级、医疗过错行为、因果关系及过错参与度。胡某对该鉴定意见确定荆门市康复医院存在医疗过错及过错与结果存在因果关系并无异议，但认为伤残等级认定过轻、医疗过错参与度过低。对其异议问题，兹做如下分析：对于胡某肺部损失构成七级伤残，由鉴定意见及鉴定机构复函可知，鉴定机构系根据《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》2.7.22条款规定，并依据鉴定当时同济医院2014年6月24日肺功能的检测结果作出。可见，上述伤残等级的认定与胡某所称鉴定机构依据伪造病历得出鉴定结论，没有关联，除此之外，胡某未就上述伤残等级提出其他足以反驳的相反证据和理由，故其该点上诉意见本院予以驳回，对鉴定机构确定的伤残等级可予认定。至于鉴定机构建议医疗过错参与度为50％，因该问题涉及诉讼主体责任承担比例，属于人民法院职权事项，鉴定意见书中对此项亦明确表述为建议、供委托单位参考，胡某对此项鉴定意见提出异议，实为对原审确定荆门市康复医院赔偿责任比例不服，对此，本院将在下文中结合鉴定意见确定的过错行为、因果关系及全案情形综合评述。综上，本院对鉴定机构的以下鉴定意见予以确认，即荆门市康复医院存在医疗过错、过错与胡某损失存在因果关系及胡某肺部损伤构成七伤残。关于原判确定荆门市康复医院赔偿责任比例是否恰当，据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在司法实践中，医疗机构是否承担赔偿责任，以及责任的大小，需综合考虑医疗机构及医务人员的医疗行为是否存在医疗过失，该过失行为与患者损害结果有无因果关系，以及原因力大小等因素。本案中，胡某已证明荆门市康复医院存在医疗过错、过错与胡某损失存在因果关系，此时，荆门市康复医院欲减轻其赔偿责任须举证证明其医疗过错行为并非损害发生的全部原因。原审中，荆门市康复医院为减轻其赔偿责任，所举证据为同济法医学司法鉴定中心鉴定意见对损害原因分析的表述，即胡某肺部损害除医疗过错行为外，“又与被鉴定人术后自身因素及术后过早擅自出院有关，属于共同型因果关系”，建议过错参与度为50％，据此，原审法院作出荆门市康复医院应承担50％赔偿责任的认定。二审中，胡某对减轻医疗机构的原因力分析提出异议，认为“被鉴定人术后自身因素”的表述模糊、不详，理由不充分，“术后过早擅自出院”与事实不符，因此，荆门市康复医院应承担全部赔偿责任。本院认为，对胡某“术后自身因素”究指何种因素，考虑鉴定机构已回函详细说明，即自身因素系指胡某术后血液呈高凝状态，静脉壁因手术创伤、动脉硬化及术后制动导致静脉血淤积等自身原因，故对胡某此点上诉意见予以驳回。对胡某“术后过早擅自出院”，本院已在查明事实部分予以纠正，即胡某术后出院并非其个人决定，而是经过荆门市康复医院同意，故对术后过早出院所致损害原因，胡某并无过错，荆门市康复医院此点责任减轻理由不能成立，对胡某此点上诉意见予以支持。综上，考虑胡某损害结果的原因力构成，即医疗机构的医疗过错行为与胡某自身术后因素，及导致原因力的主观因素，原审确定荆门市康复医院承担50％的赔偿责任过低，本院酌情确定其赔偿责任为80％。关于原审对胡某的伤残赔偿金、医疗费、交通费、误工费等损失认定是否正确。对于伤残赔偿金，因胡某对伤残赔偿金计算标准、方式并无异议，其异议主要针对肺部损害伤残等级，然此问题已在前文详述，故此处不再赘述，本院对其该点上诉意见予以驳回。对于医疗费，胡某上诉认为医疗费应按45000元认定，该医疗费包括在其他医院进行检查、治病花费的开支。对此，荆门市康复医院认为，对胡某用于治疗肺部及栓塞疾病的相关治疗费，有病历、药品名称进行佐证，医院可以认可，但胡某大量票据只有金额，没有药品名称、没有数量、没有病历，对此类费用，医院不予认可。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。本院经审核原审在卷医疗费票据，2012年7月至2013年1月期间，胡某曾赴荆州市黄欣中医诊所治疗肺部栓塞疾病，胡某提交有诊所营业执照、门诊通用病历、处方笺、门诊医疗费收据等证据相互佐证，可以证明胡某因治疗本案肺部栓塞疾病支出医疗费9000元，原审对该部分医疗费未予支持不当，本院予以纠正。除此，胡某上诉争议的医疗费，要么票据难以与其病历和诊断证明对应，要么没有病历和诊断证明等资料可印证，依法不能支持。故本院确定胡某因本案栓塞疾病支出医疗费32142.21（23142.21＋9000元）。对于交通费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。原审中胡某提交的大量交通费票据，包括胡某本人或他人机票、连号交通运输票及火车票等，大多无确切证据可以说明该费用与就医地点、时间、人数、次数等存在关联性，使胡某或他人支出该交通费的必要性存疑，原审酌定其交通费3000元适当，予以维持。对于误工费，据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第一款、第二款，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。二审中，胡某对原审确定其误工费计算标准和误工时间有异议。对于误工费计算标准，因胡某二审主张误工费标准超越其原审诉请时标准，受二审审理范围所限，本院对其二审提高误工费计算标准的诉请不予支持。对于误工时间，因胡某在一、二审中均未提供充足证据证明其因伤致残持续误工，原审依据医疗机构出具的证明确定其误工时间为136天，符合法律规定，予以维持。综上，原审对胡某的伤残赔偿金、交通费、误工费等各项经济损失认定正确，本院予以维持，但对胡某医疗费部分予以纠正。至于胡某在二审中主张因荆门市康复医院扩大手术致其损害的赔偿，因胡某原审诉请未包含该请求，故本院对该问题在本案中不予审查。至于本案鉴定费，胡某实际支出湖北三真司法鉴定中心鉴定费3000元，原审确定该费用由胡某、荆门市康复医院各自负担一半，胡某上诉主张该鉴定费应由荆门市康复医院全部负担，但因该鉴定系胡某单方委托且该鉴定意见未被法院采信，故胡某该上诉理由不能成立，且荆门市康复医院未对此提起上诉，本院予以维持。对于荆门市康复医院实际支出的湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定费10000元，应根据本院确定的损害赔偿责任比例进行调整，由荆门市康复医院负担8000元，胡某负担2000元。上述两项鉴定费相互折抵后，胡某还需负担鉴定费500元（2000元＋1500元－3000元），该费用应在其所获赔偿中进行扣减。综上，本案中胡某的各项经济损失：医疗费32142.21元、住院伙食补助费920元、残疾赔偿金189548元、误工费14427元、护理费3277.72元、交通费3000元，共计243314.93。对上述经济损失，荆门市康复医院承担80％赔偿责任，即应赔偿194651.94元。荆门市康复医院另需赔偿胡某精神损害抚慰金30000元，扣减胡某应负担的鉴定费500元后，荆门市康复医院因本案医疗损害事故共应赔偿胡某各项损失224151.94元（194651.94元＋30000元-500元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，经合议庭评议，判决如下：一、撤销荆门市东宝区人民法院（2013）鄂东宝民一初字第00547号民事判决；二、荆门市康复医院于本判决生效之日起十日内赔偿胡必珍各项损失224151.94元；三、驳回胡必珍其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。一审案件受理费2289元，由胡必珍负担457元，由荆门市康复医院负担1832元；二审案件受理费2289元，由胡必珍负担2000元，由荆门市康复医院负担289元（二审案件受理费均由胡必珍预交，本院不再退还，其多负担部分在执行时可向荆门市康复医院要求一并偿还）。本判决为终审判决。审　判　长　　肖　芄代理审判员　　唐倩倩代理审判员　　李　瑞二〇一五年二月五日书　记　员　　龙金亚微信公众号“”