（2014）鄂浠水民初字第1702号
裁判日期: 2015-02-05
公开日期: 2015-05-11
案件名称
杨胜洪与中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司浠水支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
浠水县人民法院
所属地区
浠水县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
全文
”湖北省浠水县人民法院民事判决书（2014）鄂浠水民初字第1702号原告：杨胜洪，女，汉族，1963年9月10日出生，农民。委托代理人：王志超，湖北文海律师事务所律师，执业证号：14211200910719229。委托权限：代为提起诉讼，承认、放弃、变更诉讼请求，庭外调解、和解，代签、代领法律文书。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司。住所地：黄冈市赤壁大道95号。负责人：鄢征宇，经理。组织机构代码：88031899-9。委托代理人：ＸＸ，湖北中鑫律师事务所律师，执业证号：14211200910685811。委托权限：代为承认诉讼请求，庭外调解、和解，代签、代领法律文书。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司浠水支公司。住所地：浠水县清泉镇闻一多大道119号。负责人：朱建刚，经理。委托代理人：罗燕，该公司职员，代理权限为：代为承认诉讼、庭外调解、和解、代签、代领法律文书。原告杨胜洪诉被中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司（以下简称太保人寿黄冈公司）、中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司浠水支公司（以下简称太保人寿浠水公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告的委托代理人王志超、被告太保人寿黄冈公司的委托代理人ＸＸ、被告太保人寿浠水公司的委托代理人罗燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨胜洪诉称：2011年11月25日，投保人张成锋为原告杨胜洪在被告太平洋人寿黄冈中心支公司处投保3份金享人生终身寿险（分红型）附加金享人生提前给付重大疾病保险，保险期间自2011年11月25日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，3份金享人生终身寿险（分红型）及附加金享人生提前给付重大疾病保险的保险金为三万元，投保人已续缴3期保险费。2014年7月11日，原告因“自发性蛛网膜下腔出血、右侧颈内后交通动脉瘤、左侧大脑中动脉动脉瘤、高血压病3级、极高危”在武汉脑科医院长江航运总医院住院治疗，7月11日武汉脑科医院长江航运总医院神经介入科对原告实施“右侧后交通动脉瘤栓塞术＋支架置入术＋脑血管造影术”。2014年7月30日，原告向被告申请金享人生提前给付重大疾病保险金，被告以本次申请之事由不属于保险单号200000901023731项下《附加金享人生提前给付重大疾病保险》条款之重大疾病赔付范畴为由拒付。原告认为其在保险期间内选择实施了较合同约定更为有利的治疗方式，不能视为原告所患疾病不属于合同约定的重大疾病，被告拒赔理由不成立，请求依法判决被告履行保险合同，给付被告赔付金享人生提前给付重大疾病保险金三万元，并由被告赔付原告聘请律师所支付的代理费和承担本案诉讼费用。原告为证实自己的诉讼主张，庭审中向法庭提供下列证据材料：1、原告及投保人的身份证及户口本复印件，拟证实投保人和原告的身份情况。2、被告组织机构代码证复印件，拟证实被告主体合法。3、保险单复印件，拟证实保险合同成立且生效。4、住院病历复印件，拟证实原告患重大疾病住院介入手术治疗，原告选择实施了较合同约定更为有利的治疗方式。5、医疗发票及新农合报销审批表的复印件，拟证实原告治疗重大疾病费用的情况。6、被告不予理赔决定书的复印件，拟证实被告解除保险合同、拒付保险金。7、代理合同及收费发票的复印件，拟证实被告不履行合同义务，造成原告不应有的实际损失。被告太保人寿黄冈公司对原告提供的证据1、2、3、5、6无异议，对证据4真实性无异议，但不属于重大疾病范围，对证据7有异议，不属于理赔范围。被告太保人寿浠水公司的质证意见同太保人寿黄冈公司。被告太保人寿黄冈公司辩称：此病不属于合同约定的重大疾病范围，我公司不负责理赔。被告太保人寿浠水公司辩论意见同太保人寿黄冈公司的意见。被告太保人寿黄冈公司和被告太保人寿浠水公司未提供证据。本院对证据分析和认定如下：证据1-7具有真实性、合法性、且与本案具有关联性，本院予以采信。本案争执的焦点是1、本案原告所患疾病是否构成合同中约定的重大疾病。2、本案的治疗方式是否符合合同约定。原告杨胜洪在保险期间内身患疾病，经医院确诊为：“自发性蛛网膜下腔出血、右侧颈内后交通动脉瘤、左侧大脑中动脉动脉瘤、高血压病3级、极高危”，并实施“右侧后交通动脉瘤栓塞术＋支架置入术＋脑血管造影术”。对于原告所患疾病是否属于重大疾病，首先《中华人民共和国合同法》第一百二十五条规定“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思”，就本案双方争执的重大疾病来说，所谓“重大疾病”应是那些严重影响患者生命健康和生活的疾病的统称，至于何谓“重”与“大”，以及哪些疾病属于“重大”疾病，均属于不确定概念，故所谓“重大疾病”是外延和内涵均不确定的概念。某一疾病是否属于“重大疾病”，应以通行的医学标准并结合其对患者健康与生活的影响程度而确定。而本案被告制定的格式合同中对重大疾病的定义仅是对重大疾病所包含的疾病的部分列举，其在合同中所列举的疾病固然应属于重大疾病，其没有列举的疾病同样可能是重大疾病。本案原告所患疾病经医学诊断，已严重危及原告身体健康。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，本案原告由医院对其行动脉瘤栓塞术，支架置入术治疗其蛛网膜下腔出血，颈内动脉瘤。经查颈内动脉瘤系颅内动脉瘤的一种，应属于双方保险合同约定的颅脑手术。故本院确认原告所患疾病属于保险责任范围内的重大疾病。保险公司以杨胜洪疾病治疗不符合合同约定的“已经施行开颅切除手术”的条件为由拒赔亦不能成立，因为，支架置入手术是一种无须开颅的治疗方式，是一种较开颅手术更为先进、对患者更为有利的治疗方式。在杨胜洪被确诊患有动脉瘤后，对该疾病应当选择何种治疗方案，是医院根据患者的病情和现有医疗水平，并坚持有利于患者的原则而定的。就杨胜洪所患疾病，无论是实施开颅手术还是实施支架置入术，其最终结果是相同的。就现有的医疗技术水平而言，与开颅手术相比，选择适用支架置入术是对患者更为有利的治疗方式。因此，在杨胜洪确诊患有动脉瘤后，选择实施较开颅手术更利于疾病治愈支架置入术是科学的、合理的，保险公司抗辩的理由不能成立。根据以上有效证据，结合当事人的陈述，本院确认本案事实如下：2011年11月25日，投保人张成锋为原告杨胜洪在被告太保人寿黄冈公司处投保3份金享人生终身寿险（分红型）附加金享人生提前给付重大疾病保险，保险单号200000901023731，保险期间自2011年11月25日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，3份金享人生终身寿险（分红型）及附加金享人生提前给付重大疾病保险的保险金为三万元。2014年7月11日，原告因“自发性蛛网膜下腔出血、右侧颈内后交通动脉瘤、左侧大脑中动脉动脉瘤、高血压病3级、极高危”在武汉脑科医院长江航运总医院住院治疗，7月11日，武汉脑科医院长江航运总医院神经介入科对原告实施“右侧后交通动脉瘤栓塞术＋支架置入术＋脑血管造影术”的手术。2014年7月30日，原告杨胜洪向被告太保人寿浠水公司申请金享人生提前给付重大疾病保险金。2014年8月8日，被告向原告寄送《理赔决定通知书》，以此次申请之事由不属于保险单号200000901023731项下《附加金享人生提前给付重大疾病保险》条款之重大疾病赔付范畴为由，拒付保险金。原告遂诉至本院。本院认为：原告杨胜洪与太保人寿黄冈公司签订的合同是在平等、自愿的基础上签订的，是当事人的真实意思表示，原告缴纳保费，被告太保人寿黄冈公司出具保险单，双方人身保险合同关系成立并有效。被告太保人寿黄冈公司以原告不属于重大疾病而解除保险合同的理由，与客观事实不符，原告的疾病是重大疾病，医院是以更有利于原告治疗的方法对原告进行治疗，被告太保人寿黄冈公司的辩称意见不能成立。保险事故已经发生，被告太保人寿黄冈公司应按照保险合同约定给付保险金杨胜洪，原告的此项诉求本院予以支持。被告太保人寿浠水公司只是代被告太保人寿黄冈公司收取保费，依法不承担给付保险金的义务，故原告杨胜洪的此项诉求不予支持。原告为本案聘请律师所产生的费用不是本案必须支出的费用，且双方对此并无约定，故此费用由被告承担的诉求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》、第八条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条、第一百一十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司于本判决生效后十五日内给付原告杨胜洪保险金人民币三万元。（款付杨胜洪建设银行6217002730004802744帐号内）。二、驳回原告杨胜洪的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理五百五十元（原告已预交），由被告太保人寿黄冈公司承担，亦于上述付款时一并付给原告杨胜洪。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省黄冈市中级人民法院。上诉期间届满后七日内未交纳上诉费的，按自动撤回上诉处理。审判员 宋 好 切二〇一五年二月五日书记员 詹卫兵” 来自：