（2015）万民初字第79号
裁判日期: 2015-02-05
公开日期: 2015-04-03
案件名称
原告陆积雄与被告中国人民财产保险股份有限公司梧州市蝶山支公司保险合同纠纷案一审民事判决书
法院
梧州市万秀区人民法院
所属地区
梧州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
陆积雄,中国人民财产保险股份有限公司梧州市蝶山支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款，第二十三条第一款，第六十五条第一款
全文
广西壮族自治区梧州市万秀区人民法院民 事 判 决 书（2015）万民初字第79号原告陆积雄。委托代理人黄慧博，广西飞中律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司梧州市蝶山支公司，住所地梧州市。负责人程红，该公司经理。委托代理人韦云飞、黄善康，均为广西正立律师事务所律师。原告陆积雄与被告中国人民财产保险股份有限公司梧州市蝶山支公司（以下简称：财保蝶山支公司）保险纠纷一案，本院于2014年12月22日受理后，依法适用简易程序，实行独任审判，于2015年1月22日公开开庭进行了审理。原告陆积雄及其委托代理人黄慧博、被告财保蝶山支公司委托代理人韦云飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陆积雄诉称，2014年2月24日12时10分左右，陆某某驾驶原告所有的桂D×××××号重型自卸货车装载河沙由太平往梧州方向行驶至3XX省道60公里120米处，与对向戴XX驾驶的无号牌普通二轮摩托车发生碰撞，造成摩托车损坏、戴XX受伤的道路交通事故。苍梧县公安局交通警察大队于2014年3月1日作出苍公交认字（2014）第B0XX号《道路交通事故认定书》，认定陆某某负此次事故的主要责任，戴XX负此次事故的次要责任。戴XX在经抢救、治疗4个多月后死亡。2014年7月28日，在苍梧县交警大队的主持下，原告、陆某某与受害人戴XX的亲属达成了调解，协议如下：1、戴XX医疗费197112.5元、住院误工费7088.76元、护理费14177.52元、住院伙食补助费5040元、死亡赔偿金120160元、丧葬费18810元、精神抚慰金40000元、参加事故处理人员误工费506.34元、交通费1000元，各项合计403895.12元，由陆某某车方负责70%，即198726.58元，由戴XX方负责30%，即85168.54元。2、戴XX摩托车损坏修理费以桂D×××××号保险公司定价为准，由陆某某车方负责。经被告核定，戴XX摩托车损坏修理费为1650元。原告方按照调解协议的约定赔偿了受害人戴XX的亲属全部经济损失320376.58元。2013年6月5日，原告为桂D×××××号重型自卸货车向被告投保了交强险和50万元保险限额的商业第三者险，商业第三者险不计免赔率，保险期限自2013年6月22日起至2014年6月21日。本次事故发生在保险期限内。原告赔偿受害人戴XX亲属后向被告申请理赔，被告按照保险公司内部规定只支付了260120.96元保险金给原告，原告还有60255.62元经济损失没有得到赔偿。原告认为，原告与受害人戴XX亲属在苍梧县交警大队主持下达成的调解协议合法有效，且赔偿项目合法、计算合理，有充分事实依据和法律依据，对于原告赔偿给戴XX亲属的全部经济损失被告应当依据保险合同的约定全额赔付给原告。为此，原告遂起诉至法院，请求判令：一、被告赔偿原告机动车交通事故保险赔偿金60255.62元；二、本案诉讼费用由被告承担。原告对其陈述的事实在举证期限内提供的证据有：1.原告身份证复印件，拟证明原告的主体资格；2.机动车行驶证复印件、机动车交通事故责任强制保险单、机动车交通事故责任强制保险单条款、中国人民财产保险股份有限公司机动车保险单、中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款等证据，拟证明（1）原告是桂D×××××号重型自卸货车的所有人；（2）原告为桂D×××××号重型自卸货车向被告投保了交强险和商业第三者险，商业第三者险不计免赔率等险种，保险期限均自2013年6月22日起至2014年6月21日；（3）交强险保险责任范围包括被保险车辆发生交通事故致使受害人人身伤亡和财产损失依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，限额及各分项限额项下负责赔偿的具体项目；（4）商业第三者险的保险限额为50万元，且商业第三者险不计免赔率；3.道路交通事故认定书，拟证明（1）2014年2月24日12时10分左右，陆某某驾驶原告所有的桂D×××××号重型自卸货车装载河沙由太平往梧州方向行驶至3XX省道60公里120米处，与对向戴XX驾驶的无号牌普通二轮摩托车发生碰撞，造成摩托车损坏、戴XX受伤的道路交通事故；（2）保险车辆桂D×××××号重型自卸货车驾驶员陆某某负此事故的主要责任，戴XX负此次事故的次要责任；4.交通事故损害赔偿调解书、交通事故损害赔偿凭证，拟证明（1）在苍梧县交警大队的主持下，原告、陆某某与受害人戴XX的亲属达成了调解；（2）调解协议内容合法，赔偿项目合法且计算合理，协议还约定戴XX摩托车损坏修理费以被告定价为准，由原告方负责；（3）原告按照调解协议的约定赔偿了受害人戴XX因交通事故受伤、死亡的经济损失共320376.58元；5.疾病诊断证明书、梧州市红会医院住院病历、苍梧县岭脚中心卫生院疾病诊断书、死亡医学证明书、户口注销证明，拟证明受害人戴XX因本次交通事故受伤于2014年2月24日至2014年6月9日在梧州市红会医院住院治疗的情况。2014年6月9日，原告从梧州市红会医院出院，同时转到苍梧县岭脚中心卫生院继续住院治疗至2014年6月30日死亡，共住院治疗126天；6.梧州市红会医院神经外科证明，拟证明受害人戴XX在梧州市红会医院住院治疗期间需要输20%人血白蛋白对症治疗，每天2瓶，一共21瓶；7.陪护证明、证明，拟证明受害人戴XX在梧州市红会医院和苍梧县岭脚中心卫生院住院治疗期间均需要陪护人员2名；8.医药费发票、梧州市红会医院住院病人费用清单，拟证明（1）受害人戴XX亲属因本次交通事故损失医药费197112.5元的事实；（2）住院费用清单中没有人血白蛋白，人血白蛋白需要另行购买；9.交通费发票，拟证明受害人戴XX亲属因本次交通事故损失交通费1000元；10.人保财险梧州理赔中心机动保险赔案材料收集回执单，拟证明2014年8月4日原告向被告提交了因本次交通事故造成原告向受害人方承担赔偿责任的全部材料，其中包括车辆修理发票3张，发票合计金额1650元。被告财保蝶山支公司答辩称，原告为其所有的桂D×××××在被告处投保《机动车交通事故强制责任保险》、第三者责任保险（50万，不计免赔），本次事故发生在保险期限内。本案诉讼前，被告根据法律、司法解释的规定和合同约定理算出受害人合理合法的总损失为351447.42元（其中1、医药费：扣减不属于保险责任范围的人血白蛋白等非医保用药和治疗项目后为166840.32元；2、误工6526.16元；3、护理11814.60元；4、住院伙食补助4640元；5、死亡赔偿120160元；6、丧葬18810元；7、精神抚慰金：综合被保险人过错程度、本地经济水平和司法裁判尺度等因素核定20000元；8、家属误工506.34元；9、交通：提交的无关联的连号票据，答辩人根据实际情况核定500元；10、摩托车修理1650元）。以上损失被告在交强险责任限额范围赔付121650元，超出交强险的损失229797.42元由原告承担70%为160858.19元，因被保险车辆驾驶员违反装载规定发生保险事故，根据商业第三者责任保险条款第九条的约定，需扣除10%的绝对免赔率，扣减后被告应在第三者责任保险限额赔付138472.38元，合计应赔付原告保险金260122.38元，该款被告于诉前分三次赔付给原告。原告再主张给付保险金60255.62元缺乏事实依据，请法院驳回原告诉请。被告财保蝶山支公司为其辩解在举证期限内提供的证据有：1.投保单（抄件），拟证明（1）桂D×××××车的保险投保情况；（2）投保人已收到投保险种所适用《机动车辆保险条款》；（3）被告保险公司已依据《保险法》第十七条向投保人详细介绍条款的内容，特别就免除责任的黑体字部分内容做了明确说明，条款发生效力；2.交强险条款，拟证明交强险第十九条约定，保险人按国家基本医疗保险标准核定损失；3.第三者责任保险条款，拟证明（1）被告保险公司使用加粗黑体字对免除保险人责任的条款向投保人进行提示；（2）第九条第（二）项约定，事故发生后，违反安全装载规定的，增加免赔率10%；第二十七条约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额；不计免赔特约条款约定，因违反装载规定而增加的免赔金额，由被保险人负责；4.住院费用清单，拟证明事故受害人医疗支出的明细情况，其实属于非医疗保险用药和治疗项目的支出为17531.78元。经过开庭质证，原、被告双方的质证意见如下：被告对原告所提供的证据1、2、3、5、7、10的真实性、合法性、关联性均无异议；对证据4、6、8、9的真实性也无异议，但认为证据4即《调解书》、赔偿凭证与保险关系没有法律上的利害关系，按照合同的相对性原则，原告的赔付不能约束被告保险公司；认为证据6与本案无关，因为保险责任范围是不包含非医保用药和治疗项目的；认为证据8即医疗费发票中属于保险赔付范围的是166840.32元；认为证据9交通发票与受害人的实际支出没有关系。原告对被告提供的证据1的真实性、合法性有异议，认为证据1证明原告投保了交强险、第三者责任保险及不计免赔率等险种是事实，但该投保单（抄件）上投保人声明栏的投保人签名不是原告本人的签名；对证据2交强险条款第十九条约定“保险人按国家基本医疗保险标准核定损失”有异议，认为医疗保险是国家公益性保险，不能按医疗保险标准核定，且交强险条款是被告提供的格式合同，免除责任的条款对原告不生效，有争议的条款应作出有利于原告的解释；对证据3即第三者责任保险条款，认为被告单以加粗黑体字的形式不能证明被告对免除责任条款已尽到完全的告知义务，第九条第（二）项约定违反安全装载规定的，增加免赔率10%不是绝对免赔，原告投保有不计免赔率，被告应当赔付；对证据4即住院清单，认为本案受害人从入院到死亡一直需要使用呼吸机，一直未苏醒，一直需要护理，医生是根据受害人的病情需要用药，被告应在商业险范围内全额赔付医疗费支出。本院结合双方举证和质证，认证如下：对原告提供的证据1、2、3、5、7、10，因各方当事人均无异议，且其来源合法，客观反映案件事实，并与案件具有关联性，依法应作为认定案件事实的依据。对于双方提出异议的由原告提供的证据4、6、8、9及由被告提供的证据1、2、3、4，因对方没有相应证据予以否定，且异议证据与双方的诉辩事由有一定关联性，本院结合其他证据综合考虑并可作为本案参考依据。综合全案证据，本院确认以下法律事实：2013年6月5日，原告为其所有的桂D×××××号重型自卸货车向被告投保了交强险第三者责任保险（B）和不计免赔率（M）覆盖B／D11／A／D12（附加险）等险种，并签署了《机动车交通事故责任强制保险投保单》、《中国人民财产保险股份有限公司机动车保险单》，两份保单的保险期间均自2013年6月22日0时起至2014年6月21日24时止。其中交强险死亡伤残赔偿限额为110000元，医疗费用赔偿限额为10000元，财产损失赔偿限额为2000元。2014年2月24日12时10分左右，原告陆积雄雇请的司机陆某某驾驶桂D×××××号重型自卸货车装载河沙由藤县太平往梧州方向行驶至3XX省道60公里120米处，与对向戴XX驾驶的无号牌普通二轮摩托车发生碰撞，造成戴XX受伤及其驾驶的摩托车损坏的道路交通事故。事故发生后，戴XX被送往梧州市红十字会医院抢救治疗，经诊断：戴XX的伤情为特重型颅脑损伤即多发脑挫裂伤并出血、脑疝、外伤性蛛网膜下腔出血、颅骨多发性骨折、左眼眶挫裂伤、左侧颞顶部头皮裂伤。事故发生当天戴XX入住梧州市红十字会医院治疗至2014年6月9日出院，在梧州市红十字会医院用去住院医疗费176800.4元、门诊治疗费2121.9元、购买人血白蛋白12740元。当日，戴XX又转到苍梧县岭脚中心卫生院住院治疗至2014年6月30日死亡，在苍梧县岭脚中心卫生院用去住院医疗费5450.2元。综上合计，戴XX用去医疗费197112.5元。2014年3月12日，苍梧县公安局交通警察大队对本案交通事故作出苍公交认字（2014）第B0XX号《道路交通事故认定书》，认定陆某某负此次事故的主要责任，戴XX负此次事故的次要责任。2014年7月28日，在苍梧县交警大队的主持下，原告及陆某某与受害人戴XX的亲属达成了调解协议，协议内容如下：一、戴XX医疗费197112.5元、住院误工费7088.76元、护理费14177.52元、住院伙食补助费5040元、死亡赔偿金120160元、丧葬费18810元、精神抚慰金40000元、参加事故处理人员误工费506.34元、交通费1000元，各项合计403895.12元，由陆某某车方负责70%即198726.58元，由戴XX方负责30%即85168.54元；二、戴XX摩托车损坏修理费以桂D×××××号车保险公司定价为准，由陆某某车方负责。当日，原告按照调解协议的约定赔偿了受害人戴XX亲属的经济损失318726.58元。之后，经被告核定，戴XX摩托车损坏修理费为1650元。2014年8月6日，原告赔付摩托车损坏修理费1650元给戴XX亲属。综上合计，原告按调解协议约定赔偿了受害人戴XX亲属经济损失320376.58元。为此，原告向被告申请保险理赔遭拒，遂诉至本院，并提出前述诉讼请求。被告财保蝶山支公司则以答辩事由进行抗辩。本案的争议焦点为：一、被告对免责条款是否尽到了明确说明义务；二、被告应向原告赔偿保险金多少元。一、关于被告对免责条款是否尽到了明确说明义务的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。又根据《最高人民法院关于适用<；中华人民共和国保险法>；若干问题的解释（二）》第十三条第一款之规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。据此，本院认为，被告提供的证据仅证明其就保险条款的内容向原告作了明确说明，但不能证明其就保险合同中有关免除保险人责任条款及附加险不计免赔率特约条款的概念及法律后果向原告作了明确说明。所谓明确说明，是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人作出解释，使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中被告只是让投保人在投保人声明：“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所使用的的条款，并对其中免除保险人责任条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、附则等），以及本保险合同中付费约定和特别约定向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，……”栏处签名，原告对投保人声明栏中投保人“陆积雄”的签名提出异议不是陆积雄本人所签，并要求本院传当时为陆积雄办理投保业务的被告职员韦伟凤到庭予以说明，本院经合法传唤，被告职员韦伟凤无正当理由拒不到庭说明，视为原告异议成立，且被告以定制式的投保声明代替法律规定的明确说明，显然是用一个格式条款解释另一个格式条款，其行为也不符合《最高人民法院关于适用<；中华人民共和国保险法>；若干问题的解释（二）》第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”规定的“明确说明”要件，被告并未就免责条款特别是附加险不计免赔率九种免责情形尽到明确说明的义务，故该免责条款不产生法律效力。二、关于被告应赔偿原告保险金多少元的问题。本院认为，原告先行向受害人戴XX亲属赔偿医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神抚慰金等共320376.58元，虽然被告没有参与，但有交警部门主持调解所达成的交通事故损害赔偿调解书和相应的住院发票、赔偿凭证等证据证实，且赔偿的款项理算客观合理，没有超出法律规定的赔偿范围，故对原告己赔偿给受害人戴XX亲属的320376.58元，本院依法予以采纳并作为原告向被告请求理赔的依据。被告以原告理算的医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、精神抚慰金过高为由，抗辩要求在原告理算的医疗费款项中扣除自费药17531.78元及外购人血白蛋白12740元、误工费款项中扣除在重症监护室的10天562.6元、护理费款项中扣除在重症监护室的10天2362.92元、住院伙食补助费款项中扣除在重症监护室的10天400元、交通费款项中减500元、精神抚慰金款项中减20000元，再扣除因违反安全装载规定免赔10%后，被告实际应理赔的保险金为260122.38元。被告的上述抗辩理由不能成立，因为医疗费是受害人戴XX从入院到死亡期间的实际医疗费支出，外购的人血白蛋白也是医生根据受害人戴XX病情需要所开出的必要用药，不存在自费之说；而误工费、护理费、住院伙食补助费是根据住院天数及赔偿标准计算，完全符合法律规定，且被告要求扣除重症监护室10天的误工费、护理费、住院伙食补助费无法律依据；至于交通费1000元客观合理，因为受害人戴XX住院治疗126天，加上处理事故及丧葬事宜，理算交通费1000元不为多；精神抚慰金40000元也没有超出法律规定的范围，且人的生命是无价的，受害人的死亡对其家属而言，无法用金钱弥补，40000元的精神抚慰金并不为多。综上可见，被告理算扣除的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神抚慰金无事实和法律依据，本院不予采纳。综上，本院认为，原告陆积雄为其所有的桂D×××××号重型自卸货车在被告保险公司投保了机动车交强险、商业第三者责任保险及不计免赔率等险种，被告同意承保并签发保险单，上述保险合同系双方当事人真实意思表示，保险关系成立，保险合同合法有效，依法应予保护，原、被告双方均应共同遵守和履行。原告依约定缴纳了保险费，被告也应依约承担保险责任，但被告在原告投保的桂D×××××号重型自卸货车在保险期间内发生事故需进行理赔时拒绝赔付，显属不当，被告理应予以赔付。由于原告投保的车辆在保险期间内发生事故造成受害人戴XX死亡，原告确实为此先行赔付了受害人戴XX家属经济损失320376.58元，且该赔付款项有事实和法律依据，并客观合理，故被告应依照机动车交强险、商业第三者责任保险及不计免赔率等合同予以理赔，并应先从机动车交通事故责任强制险赔偿限额中赔121650元后，余款198726.58元从第三者责任保险责任限额中赔付，合计应赔付原告保险金320376.58元，又因被告已赔付260122.38元，只是余款60254.2元未赔付，故原告要求被告赔付保险金的诉讼主张合理合法，本院应予支持，但原告请求赔偿的保险金额60255.62元计算有误，实际赔偿金额应为60254.2元，本院依法予以调整纠正。对被告依据涉案机动车交强险、第三者责任保险及附加不计免赔率合同中的免责条款，拒绝部分医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神抚慰金理赔的抗辩理由不成立，且不符合法律规定，本院不予采纳。综上，本院依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第六十五条第三款之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司梧州市蝶山支公司应赔付原告陆积雄保险金60254.2元。本案案件受理费1306元，减半收取为653元（原告陆积雄已预交），全部由被告中国人民财产保险股份有限公司梧州市蝶山支公司负担。上述债务，义务人应于本判决生效之日起十日内履行完毕。逾期则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于梧州市中级人民法院，并于上诉期限届满之日起七日内，预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员 胡石莲二〇一五年二月五日书记员 黄月瞳 更多数据：搜索“”来源：