（2015）佛中法民二终字第207号

裁判日期: 2015-02-05

公开日期: 2016-07-25

案件名称

蔡永青与众诚汽车保险股份有限公司佛山中心支公司财产保险合同纠纷二审民事判决书

法院

广东省佛山市中级人民法院

所属地区

广东省佛山市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

众诚汽车保险股份有限公司佛山中心支公司,蔡永青

案由

财产保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）佛中法民二终字第207号上诉人（原审被告）众诚汽车保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市禅城区。负责人刘德强，该司总经理。委托代理人沈民健，该司工作人员。被上诉人（原审原告）蔡永青，男，汉族，住广东省佛山市南海区。上诉人众诚汽车保险股份有限公司佛山中心支公司（以下简称众诚保险佛山公司）因与被上诉人蔡永青财产保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市禅城区人民法院（2014）佛城法民二初字第1153号民事判决，向本院提起上诉。该案经本院依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。原审法院经审理，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一、二款、第五十七条、第六十四条的规定，作出如下判决：一、众诚保险佛山公司在判决发生法律效力之日起10日内向蔡永青支付保险赔偿款23764元；二、驳回蔡永青的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，按中国人民银行规定的同期贷款利率加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取212元，由蔡永青负担25元，众诚保险佛山公司负担187元。上诉人众诚保险佛山公司上诉提出：原审适用法律有误，众诚保险佛山公司制定的保险条款经保监会备案，合法有效，合同双方应当切实履行。案涉第三者责任商业险条款中关于医疗费按照国务院卫生主管部门制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核定的约定，属于理赔处理方式的规定，该条款仅指明了医疗费的计算规则，并未免除保险人的责任，亦未加重被保险人的义务，不属于《中华人民共和国保险法》第四十条规定的无效情形。且蔡永青在收到并明晰保险条款后未提出异议，系争条款合法有效。事故发生后蔡永青垫付了第三者的部分医疗费用，众诚保险佛山公司按照合同约定标准计赔，合法合理，应受法律保护。请求撤销原审判决第一项，依法改判，上诉费用由蔡永青承担。被上诉人蔡永青答辩称：同意原审判决，众诚保险佛山公司应支付理赔款之迟延给付利息。双方当事人在二审期间均未向本院提供新的证据。经审理，原审判决认定事实清楚，本院予以确认。本院认为：关于众诚保险佛山公司在机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任险项下，对事故受害第三者应负之赔偿责任，前诉生效判决（2014）江台法城民初字第255号民事判决已作出明确判定，该生效判决认定受害第三者发生而由蔡永青方垫付的医疗费21734元等，属于众诚保险佛山公司在上述责任险项下应负的赔偿范围。故被保险人蔡永青现有权就其先行赔予第三者的费用部分，基于其与众诚保险佛山公司之间的保险合同关系，向众诚保险佛山公司要求赔偿保险金。众诚保险佛山公司抗辩主张依据保险条款的约定，需在扣除相关自费用药部分后方对蔡永青垫付的医疗费用进行赔偿。对此，本院认为，首先，国家基本医疗保险与商业责任险的性质、设立目的均不相同，因而其赔付范围亦有所区别。其次，事故受害第三者的医疗用药，非伤者本人及保险合同当事人所能预见及控制。在保险合同关系中，众诚保险佛山公司已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其欲再通过限定伤者用药范围来减轻责任显然有失公允。最后，限定事故受害第三者的用药范围，不利于保护伤者的健康权益，亦不利于交通事故纠纷的及时化解。众诚保险佛山公司所提的相关合同条款内容为其司提供的格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十条关于“格式条款具有第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，该保险条款应归于无效。众诚保险佛山公司以此条款为抗辩理由请求拒付社保外用药费用，缺乏依据，原审不予支持恰当，本院予以确认。综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当，本院予以维持。众诚保险佛山公司上诉所提，理据不足，应予驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人众诚汽车保险股份有限公司佛山中心支公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　林炜烽代理审判员　　黄春英代理审判员　　刘金玲二〇一五年二月五日书　记　员　　区翠莹 来自：