（2015）张中民终字第34号
裁判日期: 2015-02-05
公开日期: 2015-05-26
案件名称
雷秀英与中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司保险合同纠纷二审民事判决书
法院
甘肃省张掖市中级人民法院
所属地区
甘肃省张掖市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司,雷秀英
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款，第一百七十五条
全文
甘肃省张掖市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）张中民终字第34号上诉人（一审被告）中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称平安人寿张掖支公司），公司地址：张掖市甘州区南大街怡锦源小区物业综合楼4-7层及一楼东侧门面。负责人蔡毅，该××经理。委托代理人华忠娟，系中国××人寿保险股份有限公司××公司职工。被上诉人（一审原告）雷秀英，女，1949年1月1日出生，汉族，甘肃省张掖市甘州区人，农民。委托代理人张世端，甘肃××和律师事务所律师。上诉人平安人寿张掖支公司因与被上诉人雷秀英保险合同纠纷一案，不服甘肃省张掖市甘州区人民法院（2014）甘民初字第3023号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿张掖支公司的委托代理人华忠娟、被上诉人雷秀英的委托代理人张世端到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。一审判决认定，原告系投保人燕登明母亲。2012年8月30日，原告之子燕登明与被告签订了平安智胜人生终身寿险（万能型）人身保险合同一份，保单号P340000005440208，其投保险种为投保主险：智胜人生终身险，保险金额为150000元，保险费为每年4000元，附加智胜重疾60000元、无忧意外60000元、无忧医疗A10000元，附加险无需再交纳保险费，生存保险金受益人为投保人燕登明，身故保险金受益人为原告雷秀英，截止2013年8月30日，投保人燕登明共计交纳两年保险费8000元。2012年11月24日，投保人燕登明因中风在张掖市中医院住院治疗，同年12月4日出院，所花费用不在理赔范围，被告未予赔偿。2014年3月7日晚，投保人燕登明不慎掉入水渠死亡。事故发生后，原告向被告申请理赔，2014年5月28日，被告通过邮寄方式给原告送达一份理赔决定通知书，内容为“解除保单：P340000005440208保险合同，通融退还部分保险费，其中智胜人生主险4095.4元，附加险智胜重疾5.91元、无忧医疗5.85元、无忧意外5.91元。本公司作出上述决定的理由是：经审核，被保人投保前存在有影响本公司承保决定的健康状况，根据《中华人民共和国保险法》第十六做出上述决定。”原告认为投保人燕登明确系意外死亡，被告违背诚实信用原则，故要求赔偿身故和意外赔偿金210000元。一审法院认为，投保人燕登明与被告签订的保险合同，系双方真实意思表示，合同效力受法律保护。本案争议的焦点问题，投保人燕登明是否带病投保未履行如实告知义务，原告所诉请求本院能否支持。根据保险合同的最大诚信原则，投保人有关身体健康的情况应当如实告知保险人。但由于保险合同的特殊性，在订立合同时，保险人较投保人处于专业知识及信息上的优势地位，再加之保险合同具有典型的附加性和格式性特点，某些问题，如保险人不明确说明，普通投保人无法了解，故对于如实告知义务的履行方式，我国保险法采取的是询问告知模式，及投保人告知的问题仅限于保险人询问的范围，如保险人未对投保人进行询问，却以投保人违反如实告知义务为由要求投保人承担责任，有悖于民法中的公平原则。并且保险人的主动询问不能以书面条款代替。保险条款属格式条款，订立保险合同时，保险人应当就保险条款的内容对投保人作充分说明，这是一项法定义务，保险人不得事先以合同条款的方式予以限制或免除。保险人应主动对投保人说明解释其所提供销售德尔保险条款的内容，对其所需了解的相关事项向投保人询问。就本案而言，平安人寿保险公司的业务人员在劝说燕登明投保时，也只是一再的说明所投险种的好处，即未向其说明所投险种的性质和风险，也未对其健康情况进行详细询问，只是从其表面认知燕登明处于健康状况，在燕登明连续缴纳两年保险费后溺水死亡，合同受益人向被告平安人寿保险公司要求给付保险金时，其以被保险人在投保时未履行如实告知义务为由拒绝给付和解除合同，有违诚信和公平原则，故其辩解理由不能成立。就原告诉请的赔偿保险金210000元的诉讼请求，根据双方签订的保险合同，其主险智胜人生终身险的保险金额为150000元，附加无忧意外险的保险金额为60000元。其中主险智胜人生终身险的保险责任是被保险人身故，身故当时的保险金额给付“身故保险金”本主险合同终止。无忧意外险全称为“无忧意外伤害保险”，该附加险承担的保险责任是“被保险人因遭受意外伤害，并在事故发生之日起180日内身故的，按基本保险金额给付意外身故保险金，本附加合同终止”。另合同约定意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。而本案中就原告陈述及提供证据，均证实投保人燕登明实属突发溺水死亡。但被告辩解称投保人燕登明2012年11月因中风住院病历中陈述有过高血压史，其死亡原因是因病导致死亡，并非原告所述意外溺水死亡。就被告辩解理由，被告并未提供投保人燕登明是因病导致死亡的证据，故该理由不能成立。因该附加合同依附于主险合同，原告主张主险保险金额150000元、无忧意外险保险金60000元的理由成立，被告应予赔偿。为此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司支付原告雷秀英保险赔偿款210000元，于本判决书生效后10日内付清。案件受理费4450元，由被告负担。一审宣判后，被告平安人寿张掖支公司不服上述判决，向本院提起上诉。其上诉理由及请求是：一审判决认定事实不清，适用法律错误。本案保险合同签订过程中，上诉人对保险条款作出了明确说明，被保险人燕登明声明其已阅读并理解条款，并进行了签字确认，应当认定上诉人作为保险人履行了明确说明义务。被保险人燕登明在投保前一年患有高血压病史，投保后短期内因脑梗塞、高血压住院治疗，严重影响上诉人的承保决定。结合事故现场水渠的高度为40-50厘米左右，正常人跌倒完全可以自救，被保险人意外死亡证据不足，故上诉人作出了拒付解约的处理决定。一审法院以我公司未尽到免责条款说明义务，仅对保险产品进行有利方面的宣导和解释为由，判决上诉人承担保险责任，与事实不符，适用法律错误，损害了上诉人合法权益。请求二审法院撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。案经二审审理查明的事实，与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，上诉人平安人寿张掖支公司与被上诉人之子燕登明签订的“智胜人生”人身保险合同，系双方的真实意思表示，合同内容不违反法律法规的强制性规定，属有效合同。合同生效后，双方均应按合同约定履行各自的义务。在合同约定的保险期限内，被保险人燕登明于2014年3月7日不慎掉入水渠死亡，被上诉人雷秀英作为身故保险金受益人，向上诉人提出理赔申请后，上诉人按合同约定赔付了4120.97元的保险金。对合同约定的智胜人生终身险保险金150000元、附加无忧意外保险金60000元不予理赔，理由是燕登明在投保前未履行如实告知其自身疾病的义务，燕登明系因病死亡、不属意外。法庭认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人对保险人就被保险人有关情况提出的询问，有如实告知的义务，但投保人的告知义务应以保险人的询问为限，保险人应对其主张的提出询问、投保人未如实告知的事实承担相应的举证责任。本案中，上诉人以被保险人燕登明在投保前即患有高血压病史，存在严重影响承保决定的健康状况，而投保时上诉人对既往病史提出询问后，投保人燕登明未如实告知，故拒绝赔付保险合同约定的主险保险金150000元。但根据上诉人提交的已有证据，并不能证明上诉人在订立保险合同时，就投保人燕登明在投保前是否患有高血压病提出询问后，投保人燕登明故意或者因重大过失未作如实告知，上诉人不予支付主险保险金的理由不能成立，依法应承担给付主险保险金150000元的保险责任。上诉人平安人寿张掖支公司对其所提被保险人燕登明系因病死亡、不属意外的主张，亦不能提供证据予以证实，其主张不能成立，依法不予支持，上诉人应按保险合同约定，向被上诉人雷秀英给付被保险人燕登明意外死亡的无忧意外保险金60000元，合计210000元。关于上诉人平安人寿张掖支公司主张一审判决认定事实不清、适用法律错误的上诉理由，经审查，一、上诉人提交的证据《人身保险投保书》所附的“询问事项”表格中，虽包含向被保险人询问高血压病史的内容，但该证据系电子版，无投保人燕登明的签名，上诉人提交的《人身保险投保提示书》、《电子投保申请确认书》中，虽有投保人燕登明的签名，但以上证据并不足以证实上诉人业务员就投保人燕登明的既往病史向燕登明进行过明确询问，而投保人燕登明故意或者因重大过失未作如实告知。上诉人提交的燕登明在张掖市中医院的住院病历时间亦为2012年11月24日-12月4日，在保险合同订立时间2012年8月30日之后，故上诉人主张其履行了明确说明义务的理由不能成立，依法不予支持。二、根据查明的案件事实，被保险人燕登明确系掉入水渠溺水死亡，该事故属于保险合同约定的“意外伤害”范畴，且事故发生后，燕登明的亲属及时电话通知了上诉人的保险业务员，告知了保险事故，现上诉人虽对燕登明的死亡原因提出异议，主张并非意外、而是因病死亡，因上诉人不能提供证据予以证实，依法由上诉人平安人寿张掖支公司承担相应的责任及法律后果。一审法院根据查明的案件事实，判决上诉人平安人寿张掖支公司承担保险责任，认定事实清楚，适用法律并无错误。上诉人的上诉理由不能成立，依法不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判处并无不当，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。案经合议庭评议，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4450元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 杨海全审判员 齐 焕审判员 郭永旺二〇一五年二月五日书记员 张丽君【附法律条文】《中华人民共和国民事诉讼》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。 关注微信公众号“”