（2014）临兰商初字第2690号
裁判日期: 2015-02-05
公开日期: 2015-05-05
案件名称
田树梅与民生人寿保险股份有限公司山东分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
临沂市兰山区人民法院
所属地区
临沂市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
田树梅,民生人寿保险股份有限公司山东分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款，第二十五条
全文
山东省临沂市兰山区人民法院民 事 判 决 书（2014）临兰商初字第2690号原告田树梅。委托代理人刘新民，山东元开律师事务所律师。被告民生人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区历山路157号。负责人林晓琳，总经理。委托代理人刘有伟，山东康桥律师事务所律师。原告田树梅与被告民生人寿保险股份有限公司山东分公司保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告田树梅的委托代理人刘新民、被告民生人寿保险股份有限公司山东分公司委托代理人刘有伟均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告田树梅诉称，2011年12月16日原告经民生人寿保险股份有限公司临沂中心支公司承办，由被告民生人寿保险股份有限公司山东分公司签发保险单，与民生人寿保险股份有限公司签订民生富贵齐添两全保险（分红型）、民生附加额外给付重大疾病保险、民生附加意外伤害医疗保险、民生附加豁免保险费重大疾病保险、民生附加提前给付意外伤害保险。该合同在其附额外给付重大疾病保险条款中约定原告（即投保人）如出现合同中约定的“重大疾病”，则被告依据合同约定给付重大疾病保险金80000元。另外，该合同在其附加豁免保险费重大疾病保险条款中约定原告如出现合同中约定的“重大疾病”，自原告确诊为合同约定的“重大疾病”之日起，被告“免于收取豁免期间内的本附加合同及被附加的保险合同的各期保险费”。2014年春，原告耳朵肿痛破溃，面部出现红斑、皮疹，后又出现脱发、关节疼痛等症状。2014年6月1日，原告前去山东省临沂市皮肤病医院诊治，被诊断为系统性红斑狼疮，并建议原告去更专业的医院诊治。2014年6月2日，原告前去临沂市中医医院诊治，经临沂市中医医院诊断，确认原告罹患系统性红斑狼疮。后原告在临沂市中医医院住院治疗60天，虽病情暂时得到控制，但无法彻底治愈，以后需长期治疗。病情确认后，原告便及时向被告进行了通知，并提出了给付重大疾病保险金的请求。2014年7月17日被告民生人寿保险股份有限公司山东分公司向原告出具了《民生人寿保险股份有限公司理赔决定通知书》，对原告申请给付重大疾病保险金80000元的请求予以拒绝。为此原告特诉至法院，请求法院判令被告支付原告重大疾病保险金8万元并依据合同约定豁免原告今后的保险费，并承担诉讼费用。被告民生人寿保险股份有限公司山东分公司辩称，原告未构成保险合同所约定的保险事故，原告仅确诊为红斑狼疮，但其病情不符合合同所约定的三个赔偿条件，因此不符合保险合同所约定的保险责任，我方不应当承担给付保险金的义务，请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2011年12月16日，原告为其本人在被告民生人寿保险股份有限公司山东分公司处投保了民生富贵齐添两全保险（分红型）、民生附加额外给付重大疾病保险、民生附加豁免保险费重大疾病保险等险种。其中民生富贵齐添两全保险（分红型）保险金额为100000元，民生附加额外给付重大疾病保险金额为80000元，民生附加豁免保险费重大疾病保险金额为10000元，保险期间均为20年，交费年期均为20年，缴费方式均为年交。原告按约定交纳保险费至2014年12月15日。2014年6月1日，原告被山东省临沂市皮肤病医院诊断为系统性红斑狼疮，并经该医院血细胞检验、血清检验，认定原告血小板检测结果为59（参考范围：125-350，单位：l），抗核抗体检测结果为1：320（参考值为＜1：100），抗双链DNA抗体检测结果为阳性（参考值为阴性）。2014年6月2日至8月1日，原告至临沂市中医医院住院治疗，经临沂市中医医院体格检查，确认原告面部红色皮疹，对光反应敏感，嘴唇破溃，双手中指关节及右侧膝关节肿痛，并诊断原告罹患系统性红斑狼疮，经该医院血样检测认定，原告肌酐测定值为72.9（参考值：17.7-76.0，单位：um0l／L），补体C3结果为0.33（参考值：0.7-1.6，单位：g／L）原告于2014年8月5日以民生人寿保险股份有限公司临沂中心支公司、民生人寿保险股份有限公司山东省分公司、民生人寿保险股份有限公司为被告至我院起诉，要求上述三公司对其病情承担赔偿责任，后在庭审中撤回了对民生人寿保险股份有限公司临沂中心支公司、民生人寿保险股份有限公司的诉讼，要求被告民生人寿保险股份有限公司山东省分公司承担赔偿责任。另查明，民生附加额外给付重大疾病保险的保险责任约定，被保险人于本附加合同生效之日起一年后至满期首次发病并经本公司指定或认可的医疗机构确诊初次患有××，保险公司按照本附加合同约定的保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同效力终止；民生附加豁免保险费重大疾病保险条款的保险责任约定，被保险人于本附加合同生效之日起一年后首次发病并经本公司指定或认可的医疗机构确诊初次患有××，自被保险人确诊患有××之日起，保险公司免予收取豁免期间内的本附加合同及被附加的保险合同的各期保险费。附表一中约定的系统性红斑狼疮是一种自身免疫性结缔组织病，于体内有××性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤。理赔须经本公司认可的专科医生确认并同时具备下列情况：（1）临床表现至少具备如下条件的四个：①蝶形红斑或盘形红斑；②光敏感；③口腔溃疡；④非畸形关节炎或关节痛；⑤浆膜炎、胸膜炎或心包炎；⑥神经系统损伤（抽搐或精神症状）；⑦血象异常（WBC＜4000／µl或血小板＜100000／µl或溶血性贫血）。（2）检测结果至少具备如下条件的两个：①狼疮细胞或抗双链DNA抗体阳性；②抗Sm抗体阳性；③抗核抗体阳性；④狼疮带试验阳性；⑤C3补体低于正常。（3）狼疮肾炎致使肾功能减弱，血肌酐的清除率低于每分钟30ml。血肌酐清除率的计算公式为Ccr=［（140-年龄）×体重（kg）］／［0.818×Scr（即肌酐测定值，单位为um0l／L）］，女性按计算结果×0.85。原告体重55kg。对于原告的病情，原告向法庭提供了临沂市皮肤病医院的诊断证明书、血样检测报告以及临沂市中医院的诊断证明书、血检报告、尿检报告、住院病历、住院收费票据、病人费用清单等证据，拟证实原告的病情已被临沂市皮肤病医院、临沂市中医医院确诊为系统性红斑狼疮。被告对该宗证据的真实性无异议，但提出原告的病情并未达到保险合同约定的重大疾病的认定标准，保险公司不应承担赔偿责任且不豁免原告的保险费。原告还提出被告保险公司未向原告就保险合同中关于系统性红斑狼疮疾病的概念及理赔条件尽到明确说明的义务，该格式条款对原告无效，且根据保监会《××保险管理办法》第二十一条的规定，保险公司在××保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。××保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。上述事实，主要依据当事人陈述、有关书证、经庭审调查所认定，有关证据均已收集记录在卷。本院认为，原告田树梅为其本人在被告民生人寿保险股份有限公司山东分公司处投保的民生富贵齐添两全保险（分红型）、民生附加额外给付重大疾病保险、民生附加豁免保险费重大疾病保险，未违反国家法律法规的强制性规定，为有效合同，合同双方应当按照约定履行义务。原告主张保险公司未向原告就保险合同中关于系统性红斑狼疮疾病的概念及理赔条件尽到明确说明的义务，该格式条款对原告无效，鉴定民生附加额外给付重大疾病保险及民生附加豁免保险费重大疾病保险条款中的附表一关于重大疾病的释义并非免责条款，故对原告的上述主张不予采信。原告提供的临沂市皮肤病医院的诊断证明书、血样检测报告以及临沂市中医院的诊断证明书、血检报告、尿检报告、住院病历等证据，能够证实原告的病情已被临沂市皮肤病医院、临沂市中医医院确诊为系统性红斑狼疮。根据原告在上述两家医院的血检报告、体格检查等证据，原告的病情主要表现为面部红色皮疹，对光反应敏感，嘴唇破溃，双手中指关节及右侧膝关节肿痛，血小板检测值为59／l，即为59000／µl，分别符合民生附加额外给付重大疾病保险关于系统性红斑狼疮第（1）种情形下的①蝶形红斑或盘形红斑，②光敏感，③口腔溃疡，④非畸形关节炎或关节痛，⑦血象异常；原告的血检报告表明其抗双链DNA抗体检测结果为阳性，补体C3结果为0.33（低于参考值0.7-1.6，单位：g／L），分别符合民生附加额外给付重大疾病保险关于系统性红斑狼疮第（2）种情形下的①狼疮细胞或抗双链DNA抗体阳性；⑤C3补体低于正常；根据血肌酐清除率的计算公式，原告住院时33周岁，体重55kg，其血检报告中显示肌酐测定值为72.9um0l／L，故原告的血肌酐清除率Ccr=［（140-年龄）×体重（kg）］／［0.818×Scr（即肌酐测定值，单位为um0l／L）］×0.85=（140-33）×55／0.818×72.9×0.85=83.88ml／min，不符合民生附加额外给付重大疾病保险关于系统性红斑狼疮第（3）项约定的血肌酐的清除率低于每分钟30ml。故原告的病情未达到保险合同约定的支付保险金的条件，对于原告要求被告支付保险金并豁免保险费的诉讼请求，本院不予支持。原告主张根据保监会《××保险管理办法》第二十一条的规定，××保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。但根据保监会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称疾病定义规范）第2.3项规定，根据市场需求和经验数据，各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其他疾病种类，并自行制定相关定义。系统性红斑狼疮不属于《疾病定义规范》中设置的25种重大疾病，故保险公司可以根据市场需求和经验数据，自行制定相关定义，且虽然血肌酐清除率的指标计算复杂，但可以通过肌酐测定值进行换算，原告肌酐测定值为72.9（参考值：17.7-76.0，单位：um0l／L），未超出正常的医学诊断参考值，故对原告的上述主张不予支持。综上，原告要求被告支付其保险金8万元并豁免保险费的主张依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十五条之规定，判决如下：驳回原告田树梅要求被告民生人寿保险股份有限公司山东分公司支付其保险金8万元并豁免保险费的诉讼请求。案件受理费1800元，由原告田树梅负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时交纳上诉案件受理费1800元（收款人：临沂市兰山区人民法院，开户银行：临商银行宏图支行，帐号：800001709005000000017），上诉于山东省临沂市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 孙 晓人民陪审员 杨晓庆人民陪审员 周旭萍二〇一五年二月五日代书 记员 杨丽霞 来源：百度搜索“”