（2014）沂南商初字第1585号

裁判日期: 2015-02-16

公开日期: 2015-06-10

案件名称

赵某某与阳光人寿保险股份有限公司临沂市沂南支公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书

法院

沂南县人民法院

所属地区

沂南县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

赵某某,阳光人寿保险股份有限公司临沂市沂南支公司

案由

人寿保险合同纠纷

法律依据

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第三条第一款，第十一条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十一条第一款，第十三条第一款，第十六条第一款，第十七条第一款

全文

山东省沂南县人民法院民 事 判 决 书（2014）沂南商初字第1585号原告：赵某某，男，汉族。法定代理人：赵怀合，男，系原告之父。委托代理人：王庆元，山东同力兴国律师事务所律师。被告：阳光人寿保险股份有限公司临沂市沂南支公司。诉讼代表人：文学山，公司经理。原告赵某某与被告阳光人寿保险股份有限公司临沂市沂南支公司人寿保险合同纠纷一案，于2014年10月30日向我院提起诉讼。本院受理后，依法由审判员葛琳慧独任审判，公开开庭进行了审理。原告法定代理人赵怀合及委托代理人王庆元，被告诉讼代表人文学山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2011年1月8日，原告向被告投保了阳光人寿附加十全十美额外给付重大疾病保险，约定原告如果在保险期内患有约定的重大疾病，被告给付原告五万元整。现在原告因患室间隔缺损而进行的手术属于心脏瓣膜手术，完全符合合同的约定，而被告没有按照约定给付原告五万元保险赔偿金。为维护原告的合法权益，具状诉讼，请求依法判令被告按照合同约定给付额外重大疾病保险金5万元整，并承担本案诉讼费。被告辩称：赵某某所患疾病“先天性心脏病（室间隔缺损干下型）”不是保险合同《阳光人寿附加十全十美额外给付重大疾病保险条款》中所约定的重大疾病的范围，不构成保险责任，不应赔付重大疾病保险金；该保险条款第2.4条规定：遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常，导致被保险人发生重大疾病的，本公司不承担给付重大疾病保险金的责任。属于责任免除范畴。我方在《人寿保险投保提示书》、《个人寿险投保书》以及《阳光人寿附加十全十美额外给付重大疾病保险条款》中对保险责任、责任免除、犹豫期等事项均做了足以引起投保人注意的文字、字体等明显标志，尽到了明确说明义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款的提示义务。同时，投保人在《人寿保险投保提示书》、《个人寿险投保书》《保险合同签收回执》等合同文件中均本人亲自签名。原、被告双方所签订的保险合同是双方真实意思表示，具有法律效力，应认定为合法有效。综上，应驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2011年1月4日，原告赵某某的法定代理人赵怀合与被告签订“阳光人寿十全十美两全保险（分红型）、附加十全十美额外给付重大疾病保险、意外伤害保险、意外伤害医疗保险”等的保险合同。约定被保险人为赵某某，主险基本保险金额5000元／份数／档次。原告在保险期内患有合同约定的重大疾病，经被告方认可的医院专科医生确诊之日起28天后仍生存的，则被告方按本附加合同基本保险金额的10倍给付重大疾病保险金，本附加合同效力终止。赵怀合分别在投保书、投保提示书、保险合同签收回执等保险文书上签字。表明保险人已经向投保人尽到了明确说明提示义务。在双方签订的保险合同条款第2.4条“责任免除”中约定：因下列情形之一，导致被保险人发生重大疾病的，本公司不承担给付重大疾病保险金的责任：（6）遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。2013年8月31日，原告经山东省立医院确诊为先天性心脏病（室间隔缺损＜干下型＞），并在该院住院治疗。出院后，原告主张，原告所患的先天性心脏病（室间隔缺损）属于合同约定重大疾病范围第3.1条中第16项的心脏瓣膜手术，应当按合同约定赔付。遂向被告理赔，要求赔付保险金5万元。被告提出，根据全国高等医学教材人民卫生出版社《内科学》中的定义，心脏瓣膜病是由二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和非动脉瓣引起的疾病，所以原告所患疾病不属于心脏瓣膜手术，不属于合同约定的重大疾病范围；并且合同约定先天性心脏病不属于赔付范围，且在原告投保时已尽了明确提示说明义务，不予理赔。原告诉至本院，要求法院判令被告赔付保险金5万元。另查明，先天性畸形是指由于内在的异常发育而引起的器官或身体某部位的形态学缺陷，先天性心脏病就属于先天性畸形的一种表现形式。上述事实，主要依据本院庭审调查及当事人提供的相关证据材料认定，其有关能够证明案件事实的证据材料均已收录在卷。本院认为：原告赵某某的法定代理人赵怀合与被告签订的人寿保险合同内容真实、程序合法，为有效合同。双方均应按照保险合同约定行使权利、履行义务。根据相关医学界定，本院认为先天性心脏病（室间隔缺损）不属于心脏瓣膜手术，故对原告主张所患疾病属于合同约定的重大疾病赔付范围的请求不予支持。原告主张保险合同的内容是被告的代理人所填，在签订合同时被告没有对免除责任尽到明确的说明义务。被告提出在《个人寿险投保书》中的投保须知部分用黑体字对注意保险责任、免除保险人责任的条款加以标示，且投保书后面明确写明本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解产品的特点和保单的不确定性，并亲自签名确认。在合同签订后，原告在《保险合同签收回执》再次亲自签名知晓合同中的各项权利和义务。故本案中可以认定被告已尽到了明确的说明义务。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第三条规定：保险人或者保险人的代理人代为填写的保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。签订的合同中责任免除事项也作了加粗、加黑字体予以突出显示。根据上述《解释（二）》第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等凭证上对保险合同中的免除保险人责任的条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条的提示义务。综上，可以认定原、被告约定的因先天性畸形导致被保险人发生重大疾病的，保险公司不承担给付重大疾病保险金的免责条款合法有效，双方应当认真遵守和履行。依据《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第三条、第十一条之规定，判决如下：驳回原告赵某某的诉讼请求。案件受理费1050元，由原告赵某某负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。审判员　　葛琳慧二〇一五年二月十六日书记员　　刘松涛 关注微信公众号“”