（2015）梅民初字第164号
裁判日期: 2015-02-13
公开日期: 2015-08-14
案件名称
高如云与中国人民财产保险股份有限公司三明市分公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
三明市梅列区人民法院
所属地区
三明市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
高如云,中国人民财产保险股份有限公司三明市分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十九条
全文
福建省三明市梅列区人民法院民 事 判 决 书（2015）梅民初字第164号原告高如云，女，1986年7月11日出生，住三明市。委托代理人陈绍淦，男，1986年5月25日出生，汉族，中国联通三明市分公司职员，住三明市，系原告丈夫。被告中国人民财产保险股份有限公司三明市分公司，住所地三明市。委托代理人曹发熙，福建律慧律师事务所律师。原告高如云与被告中国人民财产保险股份有限公司三明市分公司保险合同纠纷一案，本院于2015年1月7日立案受理后，依法由审判员陈昌适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人陈绍淦，被告中国人民财产保险股份有限公司三明市分公司的委托代理人曹发熙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高如云诉称，2014年9月15日上午8时25分左右，原告驾驶车号为闽GPXX**的机动车在三明市气象局路口处发生事故，造成路人陈燕安股骨骨折，经交警对事故的责任划分，判定原告负全责。原告向三明第一医药支付31886.59元的抢救及住院费用，伤者出院后原告向被告保险公司提出理赔要求，但在实际理赔过程中，被告以在医疗过程中使用了非医保用药为由，仅同意赔偿住院及抢救费用24739.71元，仍有7146.88元不同意理赔。据此，请求法院判令被告保险公司赔偿原告因道路交通事故所支付伤者住院治疗费及抢救费31886.59元。由被告承担本案诉讼费用。被告中国人民财产保险股份有限公司三明市分公司辩称，非医保用药不理赔的理由是缘于保险合同约定的条款。涉讼保险合同系双方当事人真实意思表示，依法有效，应受法律保护。原、被告之间的关系是合同关系，并非侵权关系。合同责任具有相对性，被告同意按照保险合同的约定理赔范围承担理赔责任。被告提供的《司法鉴定意见书》足以证明，原告主张的医疗费中含有7392.94元的非医保用药，根据保险合同约定，该部分费用不属于理赔范围。因此，被告拒绝赔付原告涉案非医保用药理由成立，请求法院驳回原告不合理的诉讼请求。本案经开庭审理，查明以下事实：一、2013年9月17日，原告作为被保险人为其所有的闽GPXX**号小型轿车向被告投保《机动车交通事故责任强制保险》保障内容包含医疗费用赔偿限额10000元；《“直通车”机动车保险》，保障内容包含第三者责任保险（保险金额为300000元）。二份保险合同的保险期限均为自2013年10月15日零时至2014年10月14日二十四时止，原告按约交纳了保险费。二、2014年9月15日上午八点二十五分左右，原告驾驶车号为闽GPXX**的小型轿车在三明市气象局路口处发生事故，造成路人陈燕安股骨骨折，经交警对事故的责任划分，认定原告负本起事故全部责任。为此，原告共支付伤者陈燕安抢救及住院费用31886.59元。三、2014年12月28日，福建新时代司法鉴定所出具一份《司法鉴定意见书》一份，鉴定意见：伤者陈燕安医疗费中不属于医疗保险赔偿范围的金额为7392.94元。四、事故发生后，被告已向原告支付保险理赔款10000元。为此，原告当庭将请求保险理赔金额由31886.59元变更为21886.59元。上述事实有原、被告在法庭上的陈述以及原告向法庭提供的《道路交通事故认定书》、《机动车交通事故责任强制保险》、《“直通车”机动车保险》、三明市第一医院《住院发票》、《住院费用清单》、《门诊抢救发票》，被告向法庭提供由福建新时代司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》等证据材料予以证实。原、被告对上述事实及证据均无异议，本院予以采信。本案争议焦点是原告主张的医疗费中属于非医保用药的部分被告应否予以赔偿。原告高如云主张，交强险是我国法律规定的强制保险，投保人对该保险条款不具有缔约自由。交强险条款第二十一条的规定降低了对受害第三方的保障力度，加重了投保人的责任，明显违背了相关法律规定，原告认为只要受害人的医疗费未超出交强险医疗费用的赔偿限额，被告就应当足额赔偿。同时，没有法律规定保险公司可以免除对“非医保用药”的赔偿责任。被告未尽到对免责条款的提示说明义务，且该免责条款属于被告免除其自身责任或加重对方责任的格式条款，应认定为无效条款。此外，被告如果对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”被告中国人民财产保险股份有限公司三明市分公司辩解，原、被告之间是合同关系，合同依法有效，应受法律保护。原告主张的医疗费中含有7392.94元的非医保用药，根据保险合同的约定，该费用不属于保险理赔范围，被告有权拒绝赔偿。本院认为，医疗费数额的确定应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。国家基本医疗保险制度是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，目的是避免或减轻劳动者因患病、治疗所带来的经济风险。基本医疗保险制度是国家对投保人提供的一种社会保障，带有公益性质，基本医疗保险中非医保用药的支付规定不应适用于交通事故赔偿纠纷；被告虽认为原告支付伤者治疗期间的非医保费用不应当由保险公司赔偿，但未就非医保用药对伤者治疗的必要性和合理性提出异议。区分合理、必要的标准应当以医院是否以伤者之生命健康而实施正当医疗措施所产生的费用而衡定，凡在医疗过程中，以治疗伤者之目的所发生的必需费用，均应在保险公司理赔范围之内，不能将医疗费用的赔偿范围限定在医保用药范围。显然，涉讼保险条款约定非医保用药不属于保险理赔范围抹杀了非医保用药在抢救、治疗伤者过程中的功效，从而否定医院使用非医保用药的必要性和合理性，其实质是免除了保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人的责任。况且，上述条款属于保险人提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》的立法精神，应认定为无效条款，不能成为被告不承担赔偿责任的合同依据。综上所述，本院认为，原、被告之间存在保险合同关系的事实清楚，证据充分，足以认定。鉴于合理、必要的医疗费支出是医院实施正当医疗措施（为了伤者的生命健康）而产生的费用，而涉讼保险条款约定非医保用药不属于保险理赔范围抹杀了非医保用药在抢救、治疗伤者过程中的功效，从而否定使用该类药物的必要性和合理性。作为格式条款，涉讼保险条款存在免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的情形，故不发生法律效力，被告理应在《机动车交通事故责任强制保险》的医疗费用赔偿限额范围内，以及在《“直通车”机动车保险》第三者责任保险范围内对伤者因交通事故所产生的医疗费损失予以赔偿。故对原告请求判令被告赔偿原告因道路交通事故支付伤者住院治疗费及抢救费21886.59元的诉讼请求，于法有据，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十九条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司三明市分公司应于本判决生效后十日内赔偿原告高如云因道路交通事故支付的医疗费用21886.59元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费597元，因适用简易程序审理，减半收取299元，由被告中国人民财产保险股份有限公司三明市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省三明市中级人民法院。本判决的申请执行期限为履行期限届满之日起二年内。审判员 陈昌二〇一五年二月十三日书记员 邓乐附：本判决所依据的具体法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。 关注公众号“”