（2015）塔民二初字第27号
裁判日期: 2015-02-13
公开日期: 2015-03-11
案件名称
张容与永安财产保险股份有限公司塔城中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
塔城市人��法院
所属地区
塔城市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张容,永安财产保险股份有限公司塔城中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十四条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十条第一款，第十四条，第十七条第一款，第十八条��一款，第三十条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百四十二条
全文
新疆维吾尔自治区塔城市人民法院民 事 判 决 书（2015）塔民二初字第27号原告：张容，女，1968年7月22日出生，汉族，工人，住塔城市。委托代理人：刘璐，新疆天赛律师事务所律师。被告：永安财产保险股份有限公司塔城中心支公司，住所地：塔城市解放路26号。负责人：倪剑，该公司经理。委托代理人：张念一，该公司理赔部职员。原告张容与被告永安财产保险股份有限公司塔城中心支公司（以下简称永安保险公司塔城支公司）人身保险合同纠纷一案本院于2015年1月15日立案受理，依法由审判员陈红适用简易程序于2015年2月9日公开开庭进行了审理，原告张容的委托代理人刘璐、被告永安保险公司塔城支公司的委托代理人张念一到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张容起诉称：2014年4月24日8时许，原告在塔城地区民族中医院民族诊疗中心工地干活时，从三楼安全通道楼梯掉下摔伤，送塔城地区医院治疗，医生诊断为：腰1、4椎体压缩性骨折。经塔城地区劳动能力鉴定中心鉴定为9级伤残。该工地由用人单位新疆正塔建筑安装有限公司在被告处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险的主险和附加险（医疗费用）。事故发生后，被告以原告伤残等级不符合其内部制定的赔偿标准为由，拒绝赔付。为此由原告张容诉至法院，要求确认2013年6月4日团体人身险保险单（保险单号：26542000060007130000008）特别约定中第2、3、4、5条，对被告的免责条款不产生效力；要求被告赔付伤残保险金4万元，医疗费4万元，误工费17200元，护理费6000元，伙食补助费900元，并承担本案受理费。原告张容就其诉讼主张向法庭提交证据如下：1、新疆正塔建筑安装有限公司证明（2014年7月16日出具）一份；证明：原告���新疆正塔建筑安装有限公司存在劳动关系，原告在工作过程中摔伤发生保险事故。2、团体人身保险单，发票、人身险理赔调查报告各一份；证明：原告用人单位投保的工程名称、地址、险种及承保时间，投保时被告没有尽到说明义务，对其免责条款不产生效力，保险事故发生后，被告进行了现场勘察，应当承担保险责任。3、塔城地区医院住院证、出院证、疾病证明书、住院病历、新疆正塔建筑安装有限公司证明、医疗费票据各一份；证明：原告伤情情况，事故造成原告医疗费、误工、陪护、住院伙食补助费等经济损失。住院30天，误工86天，陪护1人。误工损失86天×200元／天=17200元，护理费损失30天×200元／天=6000元，伙食补助费900元，合计24100元。原告受伤后住院治疗花费61088.11元。4、认定工伤决定书、工伤与职业病伤残等级评定结论通知书、新疆职工劳动能力鉴���表各一份。证明：原告经社保局评定为工伤伤残九级，被告应按原告的伤残等级赔偿原告伤残赔偿金4万元。被告永安保险公司塔城支公司答辩称：对该案的真实性无异议，但误工费、伙食补助费、护理费我们规定是不予赔付的，签订合同时我们规定的是1-7级伤残才予以赔付，所以应该按照2013年的投保合同履行。至于九级伤残的赔付我们是从2014年1月份才开始执行，原告提供的医疗票据我们要按照减去100元再乘以80%来计算赔付数额。被告就其答辩意见未向法庭提交相关证据。被告永安保险公司塔城支公司对原告张容提交的证据的真实性、合法性、关联性均无异议，但提出保险伤残赔付必须在1-7级范围内，而原告张容的伤残等级是9级，故不予赔付，对医疗费61088.11元，应按照减去100元×80%的标准计算，数额应为48790.488元，原告要求赔付4万元无异议，误工费、伙食���助费、护理费，不在公司的承保范围内，我们规定是不予赔付的。对被告认可无异议证据的真实性、合法性、关联性，本院依法予以确认。经审理查明：2014年4月24日8时许，原告在塔城地区民族中医院民族诊疗中心工地干活时，从三楼安全通道楼梯掉下摔伤，送塔城地区医院治疗，医生诊断为：腰1、4椎体压缩性骨折。经塔城地区劳动能力鉴定中心鉴定为9级伤残。该工地由用人单位新疆正塔建筑安装有限公司在被告处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险的主险和附加险（医疗费用）。事故发生后，被告以原告伤残等级不符合其内部制定的赔偿标准为由，拒绝赔付，为此由原告张容诉至法院，要求确认2013年6月4日团体人身险保险单（保险单号：26542000060007130000008）特别约定中第2、3、4、5条，对被告的免责条款不产生效力；要求被告赔付伤残保险金4万元，医疗费4万元，误工费17200元，护理费6000元，伙食补助费900元，并承担本案受理费。另查明：新疆正塔建筑安装工程有限公司在被告处投保团体人身保险，保险范围：施工区域为辽塔新区民族中医院、中医、民族医院诊疗中心，原告张容在投保的工地工作，本保险仅承保被保险人在施工区域从事施工或与施工直接相关的工作时发生的意外伤害事故，……。2、如发生意外事故导致被保险人死亡或伤残的，索赔时投保单位必须向保险公司提供安监部门出具的事故证明书。3、本公司对于每次事故将扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例，在保险金额范围内给付意外医疗保险金。4、发生本保险合同保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生时立即通知本公司。5、本保险单以《建筑工程团体意外伤害保险（2010版）》条款为准。6、本保��主险人均保额为20万元，附加险人均保额为4万元……。原告张容系新疆正塔建筑安装工程有限公司的木工，在辽塔新区民族中医院、民族医院诊疗中心工地工作。本院认为：新疆正塔建筑安装工程有限公司在被告保险公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险（2010），系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。原告张容作为工地干活的工人，在干活期间受伤，经塔城地区人力资源和社会保障局劳动能力鉴定中心作出伤残9级的鉴定，保险单中的免责条款因被告保险公司未提交证据证明是否履行了送达、提示和说明义务；由于被告保险公司提供的格式条款，保险单中特别约定处空白，在对于条款的理解发生歧义时，应作出不利于提供者的解释，被告提出的免责事由不产生效力。被告提出原告张容的伤残等级没有达到保险合同中��定的1-7级的赔偿范围没有向法庭提交2010版的保险条款以及保险合同中并没有明确约定1-7级的伤残标准，参照2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》前言第3条2、3款中规定，“将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻是十级。伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”原告的伤残达到9级，要求被告赔偿保险金总额20万元的20%比例，即4万元的伤残保险金合法有据，故原告张容的要求赔偿伤残保险金4万元、医疗费4万元的诉讼请求本院依法予以支持，另原告张容要求被告赔付误工费、伙食补助费、护理费，不在保险合同的承保范围内。故原告张容的该三项诉讼请求本院依法不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条、第十八条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、确认团体人身险保险单（保险单号：26542000060007130000008）特别约定中第2、3、4、5条中的免责条款不产生效力。二、被告永安财产保险股份有限公司塔城中心支公司于本判决生效后十日内一次性向原告张容赔付伤残保险金4万元（20万元×20%），医疗费4万元，合计8万元。本案受理费2382元，减半收取1191元（缓缴，在执行中扣除），邮寄费70元，由被告永安财产保险股份有限公司塔城中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本，并预交案件受理费上诉于塔城地区中级人民法院。如上诉期届满七日内不预交二审案件受理费的，则按自动撤回上诉处理。审判员 陈红二〇一五年二月十三日书记员 吴霞 更多数据：搜索“”来源：