（2014）商商初字第925号
裁判日期: 2015-02-13
公开日期: 2015-03-17
案件名称
高延义等与中国人民人寿保险股份有限公司山东分公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书
法院
商河县人民法院
所属地区
商河县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
高延义,尹秀玲,中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二十三条第一款
全文
山东省商河县人民法院民 事 判 决 书（2014）商商初字第925号原告高延义，男，1971年9月12日出生，汉族，农民，住商河县。原告尹秀玲（系原告高延义之妻），女，1975年1月4日出生，民族、职业、住址同上。以上两原告委托代理人赵福勇、陈卫华，山东撼岳律师事务所律师。被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地济南市。代表人周少武，总经理。委托代理人邱磊，男，1982年5月20日出生，汉族，该单位职工，住商河县。原告高延义、尹秀玲因与被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称人民人寿保险山东分公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2014年9月10日受理后依法组成合议庭，并向诸当事人送达了举证通知书及开庭传票。本院于2014年12月30日公开开庭审理了本案。原告高延义及两原告的委托代理人陈卫华及被告的委托代理人邱磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高延义、尹秀玲诉称，我俩之子高阳原系商河县孙集镇赵集小学学生，2013年8月25日高阳所在学校统一为在校学生在被告人民人寿保险山东分公司投保《人保寿险学生平安定期寿险（A款）》（以下简称《定期寿险》）、《人保寿险附加学生平安残疾意外伤害保险》（以下简称《附加残疾意外伤害险》）、《人保寿险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款）》（以下简称《附加意外伤害医疗保险》）、《人保寿险附加学生平安住院医疗保险》（以下简称《附加住院医疗保险》），合同期限自2013年8月25日起至2014年8月24日止。2013年9月高阳不幸脑积水，先后在山东省立医院、商河县中医院、齐鲁儿童医院，同年11月6日因治疗无效去世。后原告多次找被告理赔保险款，被告无理拒赔，现依法诉至贵院，望法庭查明事实，依法从速判令被告支付保险理赔款65000元（定期寿险20000元＋附加残疾意外伤害险10000元＋附加意外伤害医疗保险5000元＋附加住院医疗保险30000元）；涉诉费用由被告承担。原告提供的证据：1、二原告户口本复印件一份；2、人民人寿保险个人保险凭证、投保交费清单复印件（加盖投保经办单位公章）各一份；3、商河县孙集镇赵集小学证明三份；4、山东省立医院住院病案一宗、住院收费票据复印件（加盖商河县新农合办公室公章）一张；5、商河县中医院住院病案一宗、住院收费票据复印件（加盖商河县新农合办公室公章）一张；6、山东大学齐鲁儿童医院住院病案一宗、住院收费票据复印件（加盖商河县新农合办公室公章）一张；7、商河县孙集镇果子园村村民委员会出具的火化介绍信（复印件）一份；8、商河县公安局孙集派出所出具的高阳的死亡及户口注销证明一份。被告人民人寿保险山东分公司辩称，1、原告起诉金额65000元无事实和法律依据。二原告之子高阳系因疾病身故，不符合《附加残疾意外伤害险》及《附加意外伤害医疗保险》条款约定的给付1万元及5000元保险金的条件。2、依据保险的可保利益原则及射性合同原理，二原告要求答辩人承担全部损失无事实和法律依据。我公司承保的保险合同自2013年8月25日起生效，但高阳系2013年8月12日因头痛到商河县人民医院治疗，诊断为脑炎，因没有床位，便在医院拿药回家输液治疗。2013年8月28日到县医院复查，2013年9月2日县医院检查示：脑积水，并当即转至山东省立医院治疗。原告提交的投保交费清单是高阳上一保险年度由中国人寿保险公司承保的，其发病日期是在中国人寿保险公司承保期间内，且其之后的身故与之前的发病有直接因果关系，上一年度承保的保险公司应承担保险责任，如果让答辩人承担全部保险责任，于法于理不符，建议将上一年度承保的保险公司追加为被告，法庭依据责任大小依法判决。3、根据《定期寿险》及《附加住院医疗保险》“本合同生效日之前被保险人已患有未治愈的疾病”的责任免除条款约定，因高阳在我公司承保前即被诊断为脑炎，且与其之后的治疗及身故具有连续性和直接的因果关系，故依条款规定，只应退还本合同的现金价值。且以上两个险种的等待期均为30天，等待期后因疾病住院治疗的，保险公司才承担赔偿责任。因高阳在投保我公司前就已经患病治疗，故依据该免责条款对原告方也不应承担保险责任。另外，原告应提交高阳住院发票的原件。综上所述，望贵院依法查明事实，以维护答辩人的合法权益。被告提供的证据：1、商河县人民医院的门诊病历一份；2、山东大学齐鲁儿童医院济南市儿童医院出院诊断证明（复印件）一份；3、平安定期寿险、意外伤害保险、伤害医疗保险、住院医疗保险的保险条款各一份。经审理本院认定，原告高延义作为投保人为其子高阳（被保险人）经其就读的商河县孙集镇赵集小学在被告人民人寿保险山东分公司处投保学生团体险，保险期间自2013年8月25日0时起至2014年8月24日24时止，险种包括《定期寿险》（保险金额20000元）、《附加残疾意外伤害险》（保险金额10000元）、《附加意外伤害医疗保险》（保险金额5000元）、《附加住院医疗保险》（保险金额30000元），其中《定期寿险》及《附加住院医疗保险》的等待期为30天，《附加住院医疗保险》免赔额为100元。保险单约定保险金受益人为法定受益人，原告共缴纳保险费60元。《定期寿险》条款第2.4项约定：被保险人因意外伤害身故或在本合同约定的等待期后因疾病导致身故，我们按本合同的基本保险金额给付身故保险金，本合同终止。《附加住院医疗保险》条款第2.3项约定：被保险人在等待期后因患疾病在我们认可的医院住院治疗，我们就其符合本附件合同签发地社会基本医疗保险支付范围的住院费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付疾病住院医疗保险金。当一次或累计给付的疾病住院医疗保险金达到本附加合同的基本保险金额时，本附加合同终止。在《定期寿险》及《附加住院医疗保险》条款中均有“本合同生效日之前被保险人已患有未治愈的疾病的，保险责任免除”的黑体字提示。2013年8月12日，被保险人高阳因出现间断性头痛、头晕及发热症状在商河县人民医院就诊，颅脑CT示：脑积水，诊断为病脑，输液治疗（未住院）9天。2013年9月2日至27日在山东省立医院住院治疗25天，出院诊断均为脑积水，在该院花费医疗费74074.40元；2013年10月15日至16日在商河县中医院住院治疗1天，出院中医诊断：肺炎咳嗽病（燥热外犯证）、痿症，西医诊断：肺炎、肺炎脑积水术后，在该院花费医疗费1490.84元；2013年10月16日至11月6日在山东大学齐鲁儿童医院（济南市儿童医院）住院治疗21天，出院诊断：肺炎支原体脑炎、呼吸衰竭、脑疝、肺炎支原体肺炎、肺炎后遗症、脑积水术后，在该院花费医疗费73534.62元。高阳经医治无效于出院当日去世。二原告依据其为高阳投保的学生团体险向被告申请理赔保险金65000元，被告未予理赔。以上认定的事实，有当事人的陈述及双方提供的证据在卷为凭，且已开庭质证，经本院审查，可以采信，足以认定。本院认为，原告高延义为其子高阳经其就读的学校在被告人民人寿保险山东分公司投保的《定期寿险》）、《附加残疾意外伤害险》）、《附加意外伤害医疗保险》）、《附加住院医疗保险》学生团体险系双方的真实意思表示，内容不违反法律行政法规的禁止性规定，合法有效，当事人应当依照合同约定全面履行各自的义务。个人保险凭证约定保险金受益人为被保险人高阳的法定受益人，故原告高延义、尹秀玲作为高阳之父母依法享有保险金请求权。因高阳系因疾病身故，不符合《附加残疾意外伤害险》、《附加意外伤害医疗保险》）约定的保险责任范围，故原告请求被告给付附加残疾意外伤害保险金10000元、附加意外伤害医疗保保险金5000元，本院不予支持。本案争议的焦点问题是被告是否应给付二原告定期寿险及附加住院医疗保险保险金20000元、30000元。针对该争议焦点，二原告主张高阳系2013年11月6日因肺炎支原体脑炎、呼吸衰竭、脑疝、肺炎支原体肺炎、肺炎后遗症等疾病医治无效死亡，且发生在保险期限内，属于《定期寿险》、《附加住院医疗保险》约定的保险责任范围。被告则主张，高阳的初始发病日期发生在上一年度中国人寿保险公司承保的保险期限内，其之后的治疗及身故与之前的发病有连续性和直接因果关系，依据《定期寿险》、《附加住院医疗保险》条款中关于“本合同生效日之前被保险人已患有未治愈的疾病的，保险责任免除”之约定，我方不应给付原告身故及医疗费保险金。且以上两险种的等待期为30天，等待期过后因疾病住院治疗或身故的，保险公司才承担给付保险金责任，故依据该约定也不应承担保险责任。对此本院认为，被保险人高阳的身故及后期治疗均发生在被告所承保的《定期寿险》、《附加住院医疗保险》条款约定的30天等待期之后，且最后一期治疗费用已远超附加住院医疗保险30000元限额，故被告对保险期间内被保险人发生的保险事故应依保险条款的约定承担保险责任；在《定期寿险》及《附加住院医疗保险》条款中虽有“本合同生效日之前被保险人已患有未治愈的疾病”的保险责任免除的黑体字提示，但被告并未举证证明其在订立合同时已就该免责条款的概念、内容及其法律后果向作为投保人的原告履行了明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，本院认定该条款对原告不产生效力。综上，本院认为被告应给付二原告《定期寿险》身故保险金20000元、《附加住院医疗保险》保险金29900元（30000元-100元免赔额）。被告另辩称，原告提供的住院医疗费发票均系复印件，应提供原件。对此本院认为，原告提供的医疗费发票复印件上均加盖了商河县新农合办公室公章，农村合作医疗保险属于社会保险范畴，二原告依法依规在农村合作医疗保险报销相应的医疗费用并不应免除被告依法应承担的商业保险责任，故对其该辩驳主张，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效之日起十日内给付原告高延义、尹秀玲人保寿险学生平安定期寿险（A款）保险理赔款20000元。二、被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效之日起十日内给付原告高延义、尹秀玲人保寿险附加学生平安住院医疗保险理赔款29900元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回原告高延义、尹秀玲的其他诉讼请求。案件受理费1425元，原告高延义、尹秀玲负担377元，被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司负担1048元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及上诉费，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 长 张 菁代理审判员 韩玉泉人民陪审员 赵 刚二〇一五年二月十三日书 记 员 李 利 更多数据：