（2015）攀行终字第3号
裁判日期: 2015-02-12
公开日期: 2015-03-25
案件名称
张鸿儒与攀枝花市医疗保险管理局行政给付纠纷二审行政判决书
法院
四川省攀枝花市中级人民法院
所属地区
四川省攀枝花市
案件类型
行政案件
审理程序
二审
当事人
张洪儒,攀枝花市医疗保险管理局
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第二十五条第一款，第三十二条，第四十三条第一款，第五十四条，第六十一条；《中华人民共和国社会保险法》：第七条第一款，第八条
全文
四川省攀枝花市中级人民法院行 政 判 决 书（2015）攀行终字第3号上诉人（原审原告）张洪儒，男，1954年10月4日出生，汉族，攀钢（集团）公司运输部车辆车间退休职工，住攀枝花市东区。被上诉人（原审被告）攀枝花市医疗保险管理局。住所地：攀枝花市东区。法定代表人谢仲清，该局局长。委托代理人丁瑞学，女，1975年12月25日出生，汉族，攀枝花市医疗保险管理局职工，住攀枝花市东区。委托代理人谢永雄，男，1965年5月10日出生，汉族，攀枝花市医疗保险管理局职工，住攀枝花市东区。上诉人张洪儒因与攀枝花市医疗保险管理局（以下简称医保局）劳动和社会保障行政给付一案，不服四川省攀枝花市东区人民法院作出（2014）攀东行初字第24号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭于2015年1月15日公开开庭审理了本案，上诉人张洪儒、被上诉人医保局的委托代理人丁瑞学、谢永雄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院经审理查明：张洪儒于2013年6月19日在医保局办理了长期异地居住备案手续，常住吉林省长春市。2013年5月18日至2013年9月2日，张洪儒先后三次在吉林省人民医院住院，总住院费117062.90元。出院后张洪儒通过原单位退管部门向医保局提交了住院医疗费票据，申请报销。医保局按相关政策规定审核：基本医保统筹基金共支付张洪儒32508.28元。其中，第一次（住院时间：2013年5月18日至2013年6月3日）住院医疗总费用28552.10元（甲类1441.00元、乙类2374.10元、丙类24737.00元），统筹支付3216.86元；第二次（住院时间：2013年6月22日至2013年7月25日）住院医疗总费用62461.40元（甲类1782.00元、乙类33549.80元、丙类27129.60元），统筹支付28178.38元；第三次（住院时间：2013年8月20日至2013年9月2日）住院医疗总费用26049.40元（甲类964.00元、乙类273.90元、丙类24811.50元），统筹支付1113.04元。张洪儒认为医保局基本医保统筹支付有误，申请复查。医保局于2014年4月21日作出《关于张洪儒住院费报销复查情况的通知》，通知张洪儒，三次住院医疗费的报销结果是正确的，并无应当报销而未予报销的情况。张洪儒不服该通知，向一审法院提起诉讼，请求法院依法撤销医保局《关于张洪儒住院费报销复查情况的通知》。一审法院审理认为：医保局是依法设立的城镇基本医疗保险经办机构，其职能职责之一就是依法依规审核报销城镇基本医保参保人员的住院医疗费。医保局依照现行有效的法律、法规、部门规章等对张洪儒的住院医疗费，按照参保地的政策规定进行审核，并予以支付。医保局的具体行政行为和结果符合现行有效的法律、法规、部门规章，合理合法。本案是审核与被审核关系，张洪儒、医保局之间主体地位不平等，张洪儒提出的其与医保局之间是民事法律关系的主张，依法不予采信。张洪儒主张医保局的具体行政行为违法，未能提供相关的证据和法律依据，依法不予采纳。医保局作出的《关于张洪儒住院费报销复查情况的通知》，事实清楚、证据充分、行政程序合法，依法应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第一款第（一）项之规定，判决：维持医保局于2014年4月21日作出的《关于张洪儒住院费报销复查情况的通知》。被上诉人医保局向一审法院提供了作出被诉具体行政行为的证据、依据：（一）程序证据：1.张洪儒于2014年4月10日向医保局提供的三次住院的书面材料；2.关于参保人员张洪儒三次住院费报销的情况说明；3.关于参保人员垫付住院费用报销业务经办流程说明。（二）事实证据：张洪儒第一次报帐资料是通过攀钢退管中心向医保局提交（住院时间：2013年5月18日至2013年6月3日），张洪儒在吉林就医的病历资料，产生医疗费用28552.10元，批准的支付金额3216.86元；张洪儒第二次报账资料（住院时间：2013年6月22日至2013年7月25日），产生的医疗费用62461.40元，报销了28178.38元；张洪儒第三次报账资料（住院时间：2013年8月20日至2013年9月2日），产生医疗费用26049.40元，报销了1113.04元。（三）法律依据：《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发（1998）44号）、四川省人民政府关于印发《四川省贯彻﹤国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定﹥的意见》的通知（川府发（1999）30号）、《攀枝花市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（攀府发（2001）32号）、《攀枝花市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（攀办发（2008）49号）、《关于城镇职工基本医疗保险市级统筹实施过程中有关问题的处理意见》（攀劳发（2008）55号）、《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发（1999）15号）、关于印发《四川省城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的通知（川劳办（2000）5号）、《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发（1999）22号）、关于印发《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》的通知（川劳社发（2000）11号）、《关于挂号费等诊疗项目暂不纳入基本医疗保险支付范围的批复》（厅办（2003）24号）、《关于建立“攀枝花市医疗保险中心”的批复》（攀编发（2000）35号）、《攀枝花市机构编制委员会关于对市劳动和社会保障局所属事业单位机构编制事项进行调整的通知》（攀编发（2007）25号）。上诉人张洪儒向一审法院提交了如下证据：1.居民身份证；2.住院病案首页；3.攀枝花市医疗保险住院人员报账支付表；4.垫付住院费报销事项告知；5.医保局《关于张洪儒住院费报销复查情况的通知》；6.攀枝花市城镇医疗保险服务指南。以上证据均已随案移送本院。张洪儒不服一审判决，向本院提起上诉称：上诉人为退休职工，完成了医疗保险的缴费义务，享有公费医疗保险的权利。医保局非行政机关，无执法权限，其擅自篡改上诉人的住院费用汇总明细清单上所列的甲、乙、丙类药的项目，是滥用职权的民事行为，其适用的部门规章不能对抗国家法律。医保局应按照上诉人住院费用汇总明细清单上确定的甲、乙、丙类药进行报销。请求二审法院依法改判，判令撤销医保局《关于张洪儒住院费报销复查情况的通知》。被上诉人医保局答辩称：我局对医疗保险的报销给付是按照四川省、攀枝花市的相关政策规定作出的初审和复审，整个过程符合相关规定。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。经二审审理，所查明的本案基本事实与一审查明的基本事实一致，本院依法予以确认。同时查明：对于张洪儒的具体报销数额，医保局提交的依据是《四川省劳动和社会保障厅关于挂号费等诊疗项目暂不纳入基本医疗保险支付范围的批复》（厅办（2003）24号）所附的《省本级基本医疗保险不支付费用的医疗服务项目表》。经审查，医保局只向法院提交了该项目表的一部分，该部分项目表中与本案相关的未报销项目有：院内会诊、静脉高营养、血细胞簇分化抗原（CD）系列检测、细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注治疗。另查明，张洪儒住院产生的消化系统治疗（电子镜加收）等项目，医保局称适用的规范性文件是《攀枝花市医疗服务价格》（攀价费（2007）146号文），但医保局在法定举证期限内未向法院提供该文件。本院认为：《中华人民共和国行政诉讼法》第二十五条第四款明确规定：“由法律、法规授权的组织所作的具体行政行为，该组织是被告。由行政机关委托的组织所作的具体行政行为，委托的行政机关是被告。”同时，《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定：“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作”。第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”。根据上述法律规定和医保局提交的攀枝花市机构编制委员会下发的《关于建立“攀枝花市医疗保险中心”的批复》和《攀枝花市机构编制委员会关于对市劳动和社会保障局所属事业单位机构编制事项进行调整的通知》文件，被上诉人医保局是法律赋予其履行社会保险管理服务行政事务的社会保险经办机构，其具有对张鸿儒就医的医疗费用进行审核、结算、支付的职责。故上诉人张鸿儒上诉称其与医保局是平等主体，医保局作出的《关于张洪儒住院费报销复查情况的通知》是民事行为的上诉理由，因不符合上述法律规定，本院不予支持。关于医保局作出的《关于张洪儒住院费报销复查情况的通知》是否具有合法依据的问题。《中华人民共和国行政诉讼法》第三十二条规定：“被告对作出的具体行政行为负有举证责任，应当提供作出该具体行政行为的证据和所依据的规范性文件”。第四十三条第一款规定：“被告应当在收到起诉状副本之日起十日内向人民法院提交作出具体行政行为的有关材料，并提出答辩状”。本案中，医保局在收到起诉状副本之日起十日内未向法院提供《攀枝花市医疗服务价格》，以及有关划分甲类药、乙类药和丙类药的具体依据和标准，故其作出的《关于张洪儒住院费报销复查情况的通知》应依法视为没有相应的证据。综上所述，上诉人张洪儒的部分上诉理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项第1目、第六十一条第（三）项之规定，判决如下：一、撤销四川省攀枝花市东区人民法院作出的（2014）攀东行初字第24号行政判决；二、撤销攀枝花市医疗保险管理局于2014年4月21日作出的《关于张洪儒住院费报销复查情况的通知》；三、责令攀枝花市医疗保险管理局对张洪儒的住院费报销情况重新作出答复。一审案件受理费人民币50元；二审案件受理费人民币50元，均由攀枝花市医疗保险管理局负担。本判决为终审判决。审判长 饶庆华审判员 刘 立审判员 雷晓芳二〇一五年二月十二日书记员 李卓恒 微信公众号“”