（2015）新孟商初字第0001号

裁判日期: 2015-02-10

公开日期: 2015-12-30

案件名称

余元军与中国太平洋财产保险股份有限公司常州市天宁支公司保险纠纷一审民事判决书

法院

常州市新北区人民法院

所属地区

常州市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

余元军,中国太平洋财产保险股份有限公司常州市天宁支公司

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条，第二十三条第一款，第三十一条第一款

全文

常州市新北区人民法院民 事 判 决 书（2015）新孟商初字第0001号原告：余元军。委托代理人：严建华。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司常州市天宁支公司，住所地江苏省常州市天宁区九洲新家园24、39、40号。负责人：刘国新，该支公司总经理。委托代理人：牛强，乐天（上海）律师事务所律师。原告余元军诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司常州市天宁支公司（以下简称“保险公司”）保险合同纠纷一案，本院于2014年12月23日立案受理，依法由代理审判员陈哲勇适用简易程序，分别于2015年1月19日、1月29日两次公开开庭进行了审理。原告余元军的委托代理人严建华、被告保险公司的委托代理人牛强两次庭审均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告余元军诉称：2012年4月19日，江苏世泽车业科技有限公司与被告保险公司签订团体人身意外保险合同一份，被保险人为18人，保险期间为2012年4月20日至2013年4月20日。2013年3月17日，被保险人之一的余元军因意外造成人身伤害，致右目永久性失明。嗣后，双方就保险理赔问题，经多次协商未果，为维护自身合法权益，遂诉至法院，请求判令：一、被告支付保险理赔款57722.41元；二、被告承担本案的诉讼费用。第一次庭审，原告余元军明确诉讼请求的构成为：意外伤害保险金10万元＊30%=3万元＋附加法定十级伤残鉴定标准保险金10万元＊20%（工伤五级）=2万元＋附加意外伤害医疗保险金7722.41元，上述三项之和即为诉讼请求总金额。第二次庭审，原告方将附加意外伤害医疗保险金调整为7219.29元。被告保险公司答辩称：对下列事实无异议：第一，原告余元军在我公司投保了团体人身意外伤害保险（包括附加法定十级伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险）；第二，事故发生在保险期间内；第三，原告余元军于2013年3月17日受伤致右目永久性失明；第四，原告余元军被鉴定为工伤五级。但是，对原告的诉请存在以下异议：第一，附加法定十级伤残鉴定标准保险系对人身意外伤害保险的补充，非并列关系，不能兼得，保险金不能重复计算；第二，本案应优先适用附加法定十级伤残鉴定标准保险条款，原告构成工伤五级，对应的赔偿比例为20%，故原告的意外伤害保险金额应为10万元＊20%=2万元；第三，原告主张的医疗费不符合保险条款约定的伤后180日的时间要求，且属于医保外用药，同时，未报销部分应由用人单位补足。经审理查明：原告余元军原系江苏世泽车业科技有限公司的员工。在原告余元军工作期间的2012年4月19日，江苏世泽车业科技有限公司为其投保团体人身意外伤害保险（包括附加法定十级伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险）一份，保险期间为2012年4月20日至2013年4月20日。2013年3月17日，原告余元军在工作过程中，因意外造成人身伤害，致右目永久性失明。后又被鉴定为工伤五级伤残。在工伤理赔中，原告余元军申请赔付的医疗费为35510.91元，后实际获赔28291.62元，余额7219.29元未获赔付。嗣后，双方就保险理赔问题，经多次协商未果，原告遂起诉来院，要求处理。另查明：中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款给付表一《人身保险××程度与保险金给付比例表》（保监发（1999）237号）列明的伤残等级范围为第一级到第七级，并列明了××程度的具体情形及相应的给付比例，其中，一目永久完全失明的，其伤残等级为第四级，给付比例为30%；附加法定十级伤残鉴定标准保险条款《附表》列明的××等级程度为一级至十级，并列明了相应的给付比例；附加意外伤害医疗保险条款第二条规定：“除另有约定外，本附加保险合同的医疗保险金的受益人为被保险人本人。”，第三条规定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故，保险人均按上述规定分别给付医疗保险金，但累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时，对被保险人保险责任终止。被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”；保险单中载明：意外医疗保障为每人每次事故扣除0，免赔额后按100%比例给付。还查明：意外伤害保险金额为10万元，保险费为405元；附加意外伤害医疗保险金额为2万元，保险费为182元；附加法定十级伤残鉴定标准保险金额为10万元，保险费为121.5元。上述事实，有原告提供的保单1份、被保险人清单1份、保险条款3份、医疗费发票8张、医疗费报销单1份、费用清单若干、出院记录3份等书证及到庭原、被告双方当庭陈述与自认在卷佐证。本院认为：原、被告之间的保险合同依法成立，且合法、有效。合同签订后，双方均应严格履行合同确认的义务。关于附加法定十级伤残鉴定标准保险与人身意外伤害保险的关系问题。本院认为，二者系补充关系，非并列关系。理由如下：第一，附加法定十级伤残鉴定标准保险在性质上属于附加险，并非独立险种；第二，从保险范围上来看，前者系对后者的补充。人身意外伤害保险的范围为伤残第一级到第七级，附加法定十级伤残鉴定标准保险的范围为伤残第一级到第十级，后者比前者的保险范围更大，系对主险保险范围不足的弥补；第三，从保费金额上看，二者非并列关系。意外伤害保险的保险费为405元，而附加法定十级伤残鉴定标准保险的保险费为121.5元。如果二者系并列关系的话，因后者保险范围更大、更全面，其保险费也应该更高。而实际上，后者的保险费远远低于主险的保费。这也说明，二者并非并列关系，后者系对前者的补充，主要作用为弥补主险保险范围的局限性。故本院对被告保险公司认为二者系补充关系的抗辩意见予以采纳，对原告方要求按并列关系重复计算的诉讼请求不予支持。关于本案人身意外伤害保险金的计算问题。由于附加法定十级伤残鉴定标准保险与人身意外伤害保险系补充关系，非并列关系，因此，只能选择其中之一进行计算，不能兼得。被告保险公司认为附加法定十级伤残鉴定标准保险条款具有优先性，原告构成工伤五级，故其人身意外伤害保险金为2万元（10万元＊20%）。本院认为，被告保险公司的主张理由不够充分，理由如下：第一，该计算方法不利于保护原告余元军的合法权利，与合同法精神（保护接受格式条款一方当事人利益）相悖。保险条款系被告保险公司单方提供的格式条款，当存在不同解释时，应作对提供格式条款一方不利的解释。本案中，按主合同条款，原告余元军一目永久完全失明，对应的伤残等级为第四级，相应的赔偿比例为30%，即3万元（10万元＊30%），而按附加条款，原告构成工伤五级，相应的赔偿比例仅为20%，因此，按主合同条款计算明显更有利于保护原告余元军的合法权益；第二，将工伤伤残等级简单套用到本案中存在明显不妥之处。因为，工伤与保险合同系两个完全不同的法律关系，工伤鉴定主要是为了解决工伤理赔的问题；第三，根据主合同中《保险金给付比例表》确定的伤残等级，其效力要高于工伤鉴定确定的伤残等级。因为，主合同的赔偿标准系保监会制定和发布的，是其自身制定一个行业标准，保险公司理应受其约束，而工伤等级仅仅是为了解决工伤理赔问题所做的鉴定；故本院确认原告的人身意外伤害保险金为3万元（10万元＊30%），对被告保险公司要求根据工伤等级、按附加条款计算的抗辩意见不予采纳。关于附加意外伤害医疗保险金问题。对于原告方主张的医疗费金额，根据常州市职工医疗保险基金管理中心出具的报销单，本院确认为其未报销的医疗费金额为7219.29元。关于免赔额，根据保险条款，本院确认为100元。关于免赔额后的赔付比例问题，根据保险单，本院确认为100%。对于原告主张的医疗费是否超出伤后180天的问题，第一次庭审时，被告保险公司认为原告方主张的医疗费超出了伤后180天的时间要求；第二次庭审时，被告保险公司对原告方主张的医疗费在伤后180天之内不持异议；故本院确认原告主张的医疗费未超过伤后180天的时间要求。对于被告保险公司认为原告主张的费用属医保外用药的抗辩意见，因其未提供相应的证据予以证实，故本院对该抗辩意见不予采纳。对于被告保险公司主张未报销部分应由用人单位补足的问题，因其未提供任何证据证明存在相关的规定，故本院对该抗辩意见不予采纳。退一步讲，即使存在相关的规定，由于本案保险公司对医疗费承担的也是补充责任，当事人同样有权选择向用人单位或保险公司主张该损失。综上，本院确认在扣除100元免赔额后，被告保险公司应承担的附加意外伤害医疗保险金为7119.29元。关于本案诉讼费用，应当按照谁败诉谁承担诉讼费的原则承担。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条、第三十一条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司常州市天宁支公司于本判决生效之日起十日内支付原告余元军人身意外伤害保险金3万元。二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司常州市天宁支公司于本判决生效之日起十日内支付原告余元军附加意外伤害医疗保险金7119.29元。三、驳回原告余元军在本案中的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取622元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司常州市天宁支公司负担400元，由原告余元军负担222元。（该款原告已预交，原告同意由被告负担的部分，由被告于本判决生效之日起十日内直接支付给原告，本院不再退还。）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。（户头：江苏省常州市中级人民法院；开户银行：江苏银行常州分行营业部；账号：80×××63）代理审判员　　陈哲勇二〇一五年二月十日书　记　员　　倪　超 微信公众号“”