（2014）泰靖商初字第0581号
裁判日期: 2015-02-10
公开日期: 2015-04-01
案件名称
蒋素美与中国人寿财产保险股份有限公司靖江市支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
靖江市人民法院
所属地区
靖江市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
蒋素美,中国人寿财产保险股份有限公司靖江市支公司,季政东
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十九条，第二十三条第一款，第三十条，第六十五条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百四十二条
全文
江苏省靖江市人民法院民 事 判 决 书（2014）泰靖商初字第0581号原告蒋素美。委托代理人谭翔，江苏中毅律师事务所律师。被告中国人寿财产保险股份有限公司靖江市支公司，住所地靖江市巧丽公寓C区（渔婆中路60号）58－07。负责人张兵，总经理。委托代理人倪玲燕，江苏天地杰律师事务所律师。第三人季政东。原告蒋素美与被告中国人寿财产保险股份有限公司靖江市支公司及第三人季政东为保险合同纠纷一案，本院2014年11月18日受理后，由代理审判员张朵花独任审判，于2015年1月7日依法公开开庭进行了审理。原告委托代理人谭翔、被告委托代理人倪玲燕及第三人季政东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2013年11月25日，第三人季政东为其所有的苏M×××××中型专项作业车在被告处投保了第三者责任保险（以下简称三责险），保险金额10万元。保险期间内，季政东驾驶被保险车辆在江苏宏峰新材料科技有限公司（以下简称宏峰公司）原料棚施工工地吊装棚顶钢架过程中，不慎将我砸伤，致我受伤。本起事故造成我以下损失：医疗费4355.46元、住院伙食补助费342元、交通费1000元、误工费15564元、护理费9000元、营养费1200元，合计31461.46元。我要求被告赔偿，但被告至今未予理赔。请求判令被告立即赔偿我保险金31461.46元并承担本案诉讼费。原告提供了苏M×××××中型专项作业车的行驶证、季政东的驾驶证、机动车保险单及接处警工作登记表等证据以支持其诉讼请求。被告辩称：对事故的发生、苏M×××××中型专项作业车在我司投保三责险的事实没有异议。对原告所述损失金额有异议，季政东未投保不计免赔险，根据保险条款的约定，我司需扣除20%免赔率。本起事故是由于吊装钢架的绳子没有系好，钢架脱落砸伤原告，与被保险车辆无关，故不属于保险责任范围，即使属于保险责任范围，根据保险条款的约定，原告与季政东系母子关系，不属于三责险赔偿范围的“第三人”。综上，原告的损失我司不同意赔偿，请求驳回原告的诉讼请求。第三人陈述：事故发生时，我驾驶被保险车辆将钢架吊装到棚顶时，由于钢架没有系好，砸到了站在旁边扶着钢架的原告身上。我的车辆在被告处投保了三责险，应当由被告赔偿原告的损失，同意原告的诉讼请求。本案争议的焦点是：1、原告的损失如何认定；2、本起事故是否属于三责险保险责任范围；3、如属于三责险保险责任范围，被告是否应当承担三责险赔偿责任。围绕争议焦点，原告提供了门诊病历、入院记录、出院记录、医药费收费收据、医疗费审核结算单及费用明细帐，因原告住院时恰逢医院财务结算的两个年度，故根据医院要求结算了两次医疗费，开具了两张医疗费发票。证明原告因事故产生医疗费10093.42元，扣除新型农村合作医疗保险已报销的5737.96元，原告实际支付了医疗费4355.46元。原告住院19天，按照18元／天的标准，住院伙食补助费为342元。根据原告伤情，营养费、护理费、交通费分别主张1200元、9000、1000元。由于原告长期跟随季政东从事产品搬运，误工费按照2012年度同行业工资标准计算，主张15564元。被告提供了特种车保险条款、投保单各1份，保险条款第六条载明：保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人或操作人员在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿；第八条载明：被保险机动车造成下列人身伤亡或财产损失，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任，保险人均不负责赔偿：（一）被保险人及其家庭成员的人身伤亡、所有或代管的财产的损失……第十二条载明：保险人在依据本保险合同约定计算赔款的基础上，按下列免赔率免赔：（一）负次要事故责任的免赔率为5%，负同等事故责任的免赔率为10%，负主要事故责任的免赔率为15%，负全部事故责任或单方肇事事故的免赔率为20%。被保险车辆在作业过程中，车辆本身或起重臂造成的意外事故属于“使用被保险车辆”的范畴，本案事故不属于上述范畴。证明季政东向被告投保时，被告已就上述条款向季政东进行了告知和说明，季政东签字确认。第三人对被告提供的证据的质证意见：对保险条款的真实性没有异议，同意扣除20%免赔率。我驾驶被保险车辆在工作过程中造成的事故属于“使用被保险车辆”的情形，根据保险条款第六条的约定，属于保险责任范围，被告应当予以赔偿。投保单上“季政东”的签名不是我签的，我投保时被告并未向我就免责条款第八条明确说明，故该条款对我无效。原告对被告提供的证据的质证意见：对保险条款的真实性没有异议，同意扣除20%免赔率。对投保单的真实性不予认可，由于季政东否认投保单上签名系其所签，被告所述的条款对季政东无效。被告对原告提供的证据的质证意见：对证据的真实性没有异议，医疗费中应当扣除咳嗽类药物、开塞露的费用120元，认可住院伙食补助费342元。营养费、护理费、误工费计算时间过长、标准过高，误工费应按照2012年度农业居民收入标准计算。审理中，原告同意扣除开塞露费用0.84元，双方均同意根据法医咨询意见确定护理期、营养期和误工期。法医查阅了原告的病历等资料后，意见：原告的护理期30天、营养期60天、误工期4个月。本院认证意见：被告对原告提供的证据、原告及第三人对被告提供的保险条款的真实性无异议，上述证据可以作为认定事实的依据。出院记录的出院诊断第3点载明“两侧胸腔积液”，医院为原告开具咳嗽类药物，符合治疗的需要，原告为此支付的费用属于本起事故产生的费用，被告要求扣除该费用的意见，本院不予采纳。原告同意扣除开塞露0.84元，本院依法予以照准。根据原告提供的门诊病历、入院记录、出院记录、医药费收费收据、医疗费审核结算单及费用明细帐能够证明原告因事故支付医疗费4354.62元。被告认可原告的住院伙食补助费342元，本院依法予以照准。原告作为受害人，为处理交通事故和治疗需要，确有交通费损失，本院根据实际需要酌情确定交通费500元。根据法医咨询意见原告的护理期30天、营养期60天、误工期4个月，参照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，确定护理费损失2400元，参照本地人均消费性支出标准计算，确定营养费损失1200元。原告未提供证据证明其所从事的职业，误工费参照本地2012年度农业行业在岗职工平均工资标准25361元／年计算，确定误工费损失为8454元。对于被告提供的投保单，第三人否认投保单上的签名系其所签，因投保单上的签名是否是第三人所签，不影响对本案事实的认定，故投保单不作为本案认定事实的依据。经审理查明：2013年11月25日，季政东为苏M×××××号中型专项作业车在被告处投保了三责险，保险金额10万元，保险期间自2013年11月26日至2014年11月25日。特种车保险条款第三条载明：本保险合同中的第三者是指因被保险机动车发生意外事故遭受人身伤亡或者财产损失的人，但不包括投保人、被保险人、保险人和保险事故发生时被保险机动车本车上的人员。第六条载明：保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人或操作人员在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。第八条载明：被保险机动车造成下列人身伤亡或财产损失，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任，保险人均不负责赔偿：（一）被保险人及其家庭成员的人身伤亡、所有或代管的财产的损失……2013年12月13日，季政东驾驶被保险车辆在宏峰公司原料棚施工工地上，其在吊装棚顶钢架施工过程中，由于钢架没有系好，导致钢架脱落，砸伤在旁扶着钢架的原告，致原告受伤。本起事故造成原告以下损失：医疗费4354.62元、住院伙食补助费342元、交通费500元、误工费8454元、护理费2400元、营养费1200元，合计17250.62元。本院认为：季政东向被告投保、缴纳保险费，被告向季政东签发保险单，季政东与被告间保险合同关系依法成立，保险事故发生后，被告应按约承担赔偿责任。关于本案事故是否属于保险责任范围的问题。保险法第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议时，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作有利于被保险人和受益人的解释。被告提供的保险条款第六条约定：保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人或操作人员在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。按照通常理解，使用的意思是“使物等为某种目的的服务”。现季政东理解其作为操作人员在驾驶被保险车辆进行作业时，钢架脱落造成原告受伤属于“使用”的情形，被告抗辩称仅是车辆本身或其起重臂造成意外事故属于使用车辆的情形，该种解释缩小了“使用”的范围，故本院在此采信第三人的理解，确认本案事故属于被保险人在使用被保险车辆过程中发生意外事故，属于保险责任范围，被告应当按照保险合同的约定承担赔偿责任。关于被告是否应当承担三责险赔偿责任的问题。1、保险条款第三条载明：本保险合同中的第三者是指因被保险机动车发生意外事故遭受人身伤亡或者财产损失的人，但不包括投保人、被保险人、保险人和保险事故发生时被保险机动车本车上的人员。该条款未将被保险人的家庭成员排除在第三者的范围外。本案事故中，原告并非投保人、被保险人、保险人或者事故发生时被保险机动车本车上的人员，故原告属于保险条款约定的第三者的范畴。2、保险条款第八条中载明对被保险人家庭成员的人身伤亡不负责赔偿，目的是为了防止道德风险，避免家庭成员与被保险人串通故意造成保险事故或者故意扩大保险事故的损失，但本案中，公安部门出具的接处警工作登记表中载明：季政东在宏峰公司施工过程中，不慎将蒋素美的腰砸伤…，能够排除原告的受伤系季政东故意制造的保险事故，在此情况下如果仍然排除对受害方的保护，有违保险的社会救济功能，与合同目的不符。3、我国保险法第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，免除保险人依法应承担的义务，排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的条款无效。现被告提供的保险条款第八条的约定，排除了季政东的权利，属无效条款，依法不受法律保护，被告应当在三责险的赔偿范围内赔偿原告的损失。本起事故中，第三人季政东作为长期从事特种车作业的人员，在吊装钢架时，未系紧钢绳，导致在作业过程中钢架脱落，砸伤原告，其未尽安全注意义务，措施不力，存在重大过错，是事故发生的原因，其对原告因本起事故造成的损失应当承担赔偿责任。季政东在被告处投保了三责险，被告应当赔偿季政东依法承担的赔偿责任，现被告要求扣除20%免赔率，季政东及原告同意，本院依法予以照准，扣除20%免赔率后原告的损失为13800.5元，被告应当予以赔偿。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十九条、第二十三条第一款、第三十条、第六十五条第一款、第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司靖江市支公司给付原告蒋素美保险理赔款13800.5元，于判决生效后10日内付清。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费580元减半收取计290元，由被告负担（原告已垫支，被告于付款时一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本二份，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费580元（户名：泰州市财政局，开户行：泰州市农业银行海陵支行，帐号：20×××88）。代理审判员 张朵花二〇一五年二月十日书 记 员 马 炼本案援引的相关法条《中华人民共和国保险法》第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务…第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议时，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作有利于被保险人和受益人的解释。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金… 微信公众号“”