（2015）乌民初字第46号
裁判日期: 2015-02-10
公开日期: 2015-05-06
案件名称
热合曼#U2022如孜与被告中国人民财产保险股份有限公司乌什支公司、第三人乌什县防雹队意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
乌什县人民法院
所属地区
乌什县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
热合曼·如孜,中国人民财产保险股份有限公司乌什支公司,乌什县防雹队
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十一条，第四十四条第一款；《中华人民共和国民法通则》：第一百一十一条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款
全文
新疆维吾尔自治区乌什县人民法院民 事 判 决 书（2015）乌民初字第46号原告热合曼·如孜，男，维吾尔族，1971年2月3日出生，新疆乌什县人，高中文化，乌什县防雹队工作人员，现住乌什县乌什镇南关路***号。被告中国人民财产保险股份有限公司乌什支公司。组织机构代码：71081782-4。地址：新疆维吾尔自治区阿克苏地区乌什县热斯太街**号。法定代表人ＸＸ宣，该公司经理。委托代理人努尔·艾力，中国人民财产保险股份有限公司乌什支公司理赔分部员工，现住新疆乌什县通衢小区6号楼1单元101室，特别授权代理。第三人乌什县防雹队。组织机构代码：45798766-9。地址：新疆维吾尔自治区阿克苏地区乌什县阿克托海乡四村。法定代表人焦建武，该队队长。委托代理人艾力·吐尔地，乌什县防雹队副队长，一般授权代理。原告热合曼·如孜诉被告中国人民财产保险股份有限公司乌什支公司（以下简称保险公司）、第三人乌什县防雹队意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告热合曼·如孜、被告保险公司委托代理人努尔·艾力、第三人乌什县防雹队委托代理人艾力·吐尔地到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告热合曼·如孜诉称：我是乌什县防雹队阿合雅镇502炮点的工作人员，2012年8月27日22：05许，在操作工程中突然发生炮弹爆炸，炸断了我的左臂，强烈的爆炸声导致我的左耳听力下降，身体状况欠佳。经阿克苏人事局鉴定，认定我属于工伤，伤残等级为5级伤残。2012年5月14日第三人乌什县防雹队在被告保险公司处投保了团体意外责任险，保险合同中明确注明了理赔医疗费和伤残费的内容，但是被告保险公司不愿意按照保险合同的内容予以理赔，故起诉至法院，要求被告赔偿我的医疗费8000元、伤残费18000元。被告保险公司辩称：第三人乌什县防雹队在我公司投保团体意外责任险属实，而原告是否是第三人单位的职工、是否构成意外伤害险，待看完证据后才能知道。第三人辩称：原告是我单位的职工，我单位在被告保险公司投保了团体意外责任险，原告在工作期间受伤属实，对原告起诉书中的事实予以认可。根据原、被告的诉辩意见，归纳本案争议的焦点为：1、原告是否系第三人单位的职工，2、被告保险公司是否应当赔偿原告的损失。围绕争议焦点，原告热合曼·如孜向法庭提交的证据有：1、《团体意外伤害保险单》，证明第三人在被告处投保了团体意外伤害保险。被告和第三人对该证据无异议，予以认可。2、阿克苏地区劳动和社会保障局劳工伤认（2012）700号《认定工伤决定书》、职工劳动能力鉴定表，证明原告系工伤，伤残等级为5级伤残。被告和第三人对该证据无异议，予以认可。3、阿克苏地区第一人民医院病历，阿克苏地区第一人民医院、乌什县人民医院住院费用结算单、住院诊断证明书、用药清单及医院的证明，证明原告住院的事实和花费的医疗费用。被告和第三人对该证据无异议，予以认可。被告保险公司向法庭提交的证据有：《团体意外伤害保险条款》，证明5级伤残的赔偿标准。原告不认可该保险条款，提出签订保险合同时保险公司并没有说明赔偿的最高比例，也没有出示该条款；第三人提出签订合同时没有给单位该条款。第三人乌什县防雹队无证据向法庭提交。本院确认，原告热合曼·如孜所举证据1、2、3符合有效证据的三性特征，可以作为有效证据使用。被告保险公司所举证据符合有效证据的三性特征，可以作为有效证据使用。本院根据原、被告的陈述、举证及诉辩意见可以确认以下案件事实：2012年5月14日起至2013年5月13日止，第三人乌什县防雹队在被告保险公司投保了《团体意外伤害保险》，保障内容：1、意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额18000元；2、意外医疗费用补偿，每人保险金额8000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80％。《团体意外伤害保险条款》人身保险残疾程度与保险金给付比例：五级伤残的给付比例是20％。原告热合曼·如孜系第三人乌什县防雹队的职工，亦在投保人员名单内。2012年8月27日22：05许在排除高炮故障时，发生炸膛事件，导致其受伤。根据阿克苏地区第一人民医院诊断的“1、左前臂离断伤；2、失血性休克补充诊断；3、左耳鼓膜穿孔”前后共计住院82天，共计花费医疗费37997.18元。阿克苏地区劳动和社会保障局于2012年12月31日下发（阿地）劳工伤认（2012）700号认定工伤决定书认定原告热合曼·如孜系工伤，2013年5月22日伤残评定为5级。根据法庭上原、被告双方的陈述，事故发生后，双方就赔偿事宜进行了协商，由保险公司赔偿原告21600元，原告及第三人向被告保险公司提交了所有材料后，在理赔过程中被告保险公司以赔偿标准应按该险各合同条款中约定的伤残赔偿比例而拒赔。另，原告热合曼·如孜通过工伤保险报销医疗费36669.74元，自行承担1327.44元。本院认为，原告热合曼·如孜系第三人乌什县防雹队的单位职工，在投保期间内受伤，被告保险公司理应按《团体意外伤害险》赔偿原告热合曼·如孜的损失。本案中，原、被告双方争议的焦点是赔偿金额如何计算。《中华人民共和国共和国保险法》第十七条第一款规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。根据原、被告在庭审中的陈述，可以认定被告保险公司在投保时未向第三人提交保险条款，双方在协商时保险公司也没有向原告说明赔偿是按保险条款中关于伤残等级的比例予以赔偿。因第三人与被告保险公司签订的保险合同系被告保险公司提供的格式条款，根据《合同法》第四十一条之规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释；对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释；格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。本院认为根据《合同法》第四十一条的规定，应当按照通常理解予以解释，并作出不利于提供格式条款一方的解释，故被告保险公司应当赔偿原告伤残金18000元。工伤保险里虽然对原告热合曼·如孜的医疗费进行了赔付，但尚有部分医疗费由其自行支付，对其自行支付的医疗费1327.44元被告保险公司应当予以赔付。综上，根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十一条、《中华人民共和国合同法》第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十七条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司乌什支公司赔偿原告热合曼·如孜伤残费18000元、医疗费1327.44元，共计19327.44元。该款项在本判决生效后一个月内给付。二、驳回原告热合曼·如孜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条之规定，申请执行的期间为二年。从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。本案案件受理费225元（原告已交纳），由被告中国人民财产保险股份有限公司乌什支公司承担165元，由原告热合曼·如孜承担60元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于阿克苏地区中级人民法院。审判员 谢紫兰二〇一五年二月十日书记员 吴超群翻译艾克帕尔·赛皮丁 来源：