（2015）张中民终字第116号
裁判日期: 2015-02-10
公开日期: 2015-05-26
案件名称
中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司与被上诉人徐光德保险合同纠纷民事判决书
法院
甘肃省张掖市中级人民法院
所属地区
甘肃省张掖市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司,徐光德
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款，第一百七十条第一款，第一百七十五条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
甘肃省张掖市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）张中民终字第116号上诉人（一审被告）中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）。负责人蔡毅，系该公司总经理。委托代理人华忠娟，系中国平安人寿甘肃分公司职员。被上诉人（一审原告）徐光德，男，汉族，1964年12月8日出生，甘肃省武威市凉州区人。委托代理人王兴煜，系甘肃纵横律师事务所律师。上诉人平安人寿保险公司与被上诉人徐光德保险合同纠纷一案，不服甘州区人民法院（2014）甘民初字第4921号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿保险公司的委托代理人华忠娟、被上诉人徐光德的委托代理人王兴煜均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。一审法院查明：2007年6月14日，原告作为投保人和被保险人与被告签订平安鸿盛终身寿险（分红型，2004）人身保险合同一份，其投保主险为：鸿盛04（785），保险期间为终身，基本保险金额为3万元，年交保险费1797元，附加寿险为：鸿盛重疾B（798），保险期间为终身，基本保险金额为3万元，年交保险费408元。其中平安附加鸿盛提前给付重大疾病保险（B）合同条款中关于保险责任中重大疾病保险金的约定为：被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，我们按照保险金额给付“重大疾病保险金”。合同签订后，2014年2月7日，原告因急性重症胰腺炎入住兰州大学第一医院，入院诊断为：急性重症胰腺炎、左侧胸腔积液、脾大，后于2014年2月8日行CT引导下胰腺假性囊肿穿刺直管引流术，给予清胰汤灌肠、中医外敷促进胰腺炎症的吸收；并给予抗感染、抑酸、抑酶、营养支持等治疗，于2014年2月24日出院。出院诊断结果为：主要诊断急性重症胰腺炎，其他诊断为左侧胸腔积液、脾大。上述事实，由原、被告代理人的当庭陈述、原告提供的保险合同一份、住院病案一份、交费发票一份等证据在卷佐证，并经庭审质证属实，足以认定。一审法院认为：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。双方当事人应当按照合同约定全面履行自己的权利义务。本案争议的焦点是：原告所患急性重症胰腺炎是否属于“鸿盛重疾B（798）”险种中重大疾病保障的范围。本案中，在双方签订的保险合同中的平安附加鸿盛提前给付重大疾病保险（B）条款中，对重大疾病的定义为：重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。其中的一项疾病名称为：急性出血性坏死性胰腺炎，应达到的程度为：由医师明确诊断为急性出血性坏死性胰腺炎，并已经进行胰腺组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。现原告所患疾病经医院诊断为急性重症胰腺炎，虽然疾病名称与应达到的程度与保险合同约定的疾病名称及达到的程度不完全一致，但是重大疾病并非具体的病种，也非医学上的专门术语，所谓“重大”就是指病情严重，至于严重程度如何，这是不易确定的，保险公司拟定的医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，其在条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并应考虑到医学技术发展趋势。现原告所患的急性重症胰腺炎是否属于重大疾病，并不能单纯以疾病名称和达到的程度与保险合同约定的不完全一致而予以否定。原告所患疾病为急性重症胰腺炎，既然是“急性”而且是“重症”，这足以说明这种疾病已经危害到了投保人的人身健康，且“重症”两字，按照通常理解应属于重大的范围。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。现原告所患疾病从字面理解属于重大疾病范畴，被告应对原告按照保险合同约定给付重大疾病保险金30000元。对被告辩称的原告自2014年6月份就再没有交过费，现保单属于中止状态，但保险事故发生在2014年2月，在合同履行期内，现保单的中止状态并不影响原告向被告主张权利。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第三十条之规定、判决被告中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司支付原告徐光德重疾保险金30000元，于本判决书生效后15日内履行完毕。案件受理费275元（已减半收取），由被告负担。宣判后，一审被告平安人寿保险公司不服，提出上诉称：1、被上诉人所患疾病不构成保险合同约定的“重大疾病”，一审法院明显对重大疾病的定义和范围进行了扩大解释，加重了保险人的保险责任，违反民法公平原则以及合同法的基本精神；2、一审法院适用不利解释毫无根据。本案中合同条款用语明确清晰，没有歧义，根本不存在不利解释适用的前提，一审法院以格式条款为由即适用不利解释原则，属于事实不清、适用法律错误。请求二审法院依法改判，驳回被上诉人的诉讼请求。双方当事人在二审诉讼期间没有向本院提供新证据。经二审审理查明的事实及证据与一审查明的事实及证据一致，对一审查明的事实及证据，本院予以确认。本院认为，上诉人与被上诉人订立的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人均应按合同的约定全面履行义务。保险合同是一种机会性合同，投保人购买保险后能否获得保险金的赔付取决于在保险合同有效期内保险事故是否发生，即保险人承保的危险或者保险合同约定的给付保险金的条件发生与否。而本案涉及的重大疾病保险，是指当被保险人患保单指定的重大疾病确诊后，保险人按合同约定定额支付保险金的保险。对于这些重大疾病的疾病名称、疾病定义等具体内容在保险合同中都有详细的释义。上诉人与被上诉人签订的平安附加鸿盛提前给付重大疾病保险（B）条款中，明确约定被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，保险公司按照保险金额给付“重大疾病保险金”，并在合同中对“重大疾病”定义为：重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。随后列举的其中一项疾病名称是“急性出血性坏死性胰腺炎”，详细释义为“由医师明确诊断为急性出血性坏死性胰腺炎，并已经进行胰腺组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。”而本案被上诉人所患的疾病名称为“急性重症胰腺炎”，医院的对症治疗措施是“行CT引导下胰腺假性囊肿穿刺直管引流术，给予清胰汤灌肠、中医外敷促进胰腺炎症的吸收；并给予抗感染、抑酸、抑酶、营养支持等治疗”，因此，被上诉人的疾病无论从名称还是从具体治疗方面均与保险合同条款的约定不符，不属于保险公司应承担保险责任的“重大疾病”范围，对此保险公司不负给付保险金的责任。上诉人提出的上诉理由成立，本院依法予以采纳。综上，一审法院认定事实及适用法律错误，应予撤销。本院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款（二）项、第一百七十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、撤销张掖市甘州区人民法院（2014）甘民初字第4921号民事判决；二、驳回被上诉人徐光德要求上诉人中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司给付保险金30000元的诉讼请求。一审案件受理费275元（已减半收取），由被上诉人徐光德承担。二审案件受理费550元，由被上诉人徐光德承担。本判决为终审判决。审 判 长 安凤梅审 判 员 白登山代理审判员 胡宏睿二〇一五年二月十日书 记 员 尹建兵附：本案所适用的法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判。（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。 更多数据：