（2015）黄浦民五（商）初字第6294号
裁判日期: 2015-12-09
公开日期: 2016-06-01
案件名称
尹成博与太平人寿保险有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
上海市黄浦区人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
尹成博,太平人寿保险有限公司上海分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第二十一条，第三十九条第一款
全文
上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2015）黄浦民五（商）初字第6294号原告尹成博，男，1995年8月10日生，回族，户籍地上海市黄浦区。委托代理人周宏汛，上海市中广律师事务所律师。委托代理人丁华，上海市中广律师事务所律师。被告太平人寿保险有限公司上海分公司，住所地上海市浦东新区。负责人张立辉，总经理。委托代理人王雷，上海汇银律师事务所律师。原告尹成博与被告太平人寿保险有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，于2015年7月1日、12月2日公开开庭进行审理。原告委托代理人周宏汛、丁华、被告委托代理人王雷参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，被保险人张少华向被告投保了太平综合意外伤害保险。2014年2月5日，张少华在上海舒适堡健身美容中心有限公司锦江店参加健身后，在桑拿房沐浴时突然发生意外昏迷，经医院抢救无效，因脑出血死亡。原告认为被保险人属于意外事故导致死亡，被告应该承担保险责任。为维护自身合法权益，原告向本院提起诉讼，请求被告给付保险金人民币300，000元（以下币种均同）。原告为支持其诉称主张，提交证据如下：1、居民死亡医学证明书，证明被保险人在上海长征医院经抢救无效死于脑出血；2、保费发票，证明被保险人按约缴纳保费；3、太平综合意外伤害保险2006条款，证明被告应承担保险责任；4、人寿保险投保单，证明被保险人向被告投保综合意外伤害保险并将原告设为受益人；5、墓穴证，证明被保险人系回族，按照风俗习惯，在墓地举行葬礼并当场土葬；时间是2014年2月8日；6、上海长征医院、瑞金医院卢湾分院急诊病史卡，证明被保险人因脑出血抢救无效身故；7、出生证明，证明原告与被保险人系母子关系；8、理赔结果通知书，证明原告按照约定报案、申请理赔；9、上海市公安局案（事）件接报回执单，证明2014年2月5日，本市瑞金二路派出所接到舒适堡健身中心的电话，报称被保险人突然昏迷。被告辩称，对被保险人的死亡原因系脑出血是医生的临床诊断，不是病理性诊断。如果确系脑出血身故，依据医学理论，则可排除了外力，被告按约可免责；如果需要病理诊断，则必须进行尸检才可查明真正的死亡原因，但原告家属理赔的时间是2月28日，在落葬之后，已经无法进行尸检，被告客观不能举证的后果，不应由被告全部承担。被告质证意见：对原告举证的证据的真实性、关联性均无异议。从瑞金医院的主述病史上看，被保险人有吸毒史，可能引起昏迷；关于理赔结果通知书，被告认为无法证明原告按约定报案。被告为证明其主张，提交视听资料、电脑截屏，说明2014年2月9日，自称陈先生的人向被告报告被保险人因脑溢血身故，而根据合同约定，只有被保险人或者受益人才可报案，如果他人报案，被告无法鉴别报案的真伪；其次，报案人将被保险人的死因陈述为在家中浴室因脑溢血经抢救无效死亡，而非意外伤害；再次，被告的客服人员一直告知报案人应由受益人通过电话或营业部立即报案，但是，原告在2月28日申请理赔前均未向被告报案，导致被告无法及时开展后续工作，由此产生的举证不力的后果不应由被告全部承担。原告质证意见：1、被告不能以被告内部的信息认定原告家属是在2月9日报案，须提交电信部门的电话记录；2、被保险人从未吸食毒品；3、从视听资料的内容看，原告家属告知客服人员被保险人的姓名和生日，客服人员也详细询问了事发过程，说明被告已经知悉具体保单内容以及被保险人出险的事实。所以，原告已经按保单约定的要求在事故后十个工作日内报案；鉴于原告家属已经按约履行了通知义务，加之本案合同中未规定，原告须在举行葬礼前通知被告，现被告以原告家属通知迟延，导致被告无法进一步勘验，查明死因，该后果与原告无涉；4、被告从接受原告的理赔申请直至诉讼前，一直以被保险人的死因属于脑出血，系自身疾病为由拒赔，从未向原告提出需要进行勘验的要求，现提出需要进一步勘验，实属不诚信。本院为核实当事人双方提交的证据证明力，取证如下；1、2015年11月2日，本院至上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院取证，该院急诊科主任邢旭斌表示，从病历上看，患者张少华头部没有外力的痕迹，但不表明其没有受到外力伤害，需进行尸检；脑出血引起的单一或综合原因主要系高血压病、脑血管畸形。吸毒后剧烈运动，可能诱发脑血管意外；有心血管疾病的人桑拿后，也易引起。结合本案，需要进行病理性诊断，即尸检可得出科学的结论；2、2015年11月2日，本院至上海市黄浦区医保局取证，经查，被保险人张少华领取过医保卡，但是未领取医保病历卡，近三年未去医就诊；3、2015年11月3日，本院至上海长征医院，据该院许永华医生反映，死亡证明书是其开具，当时是根据临床情况诊断张少华系脑出血死亡，但是不是病理诊断，所以死亡证明书的证明力不够充分，需要进行尸检方可真正查明死因，尸检的最佳时间应在72小时内；4、2015年11月3日，本院至上海市公安局黄浦分局瑞金二路派出所调取接警记录，说明2014年2月5日21：49，报警人使用138手机报警称，在淮海路舒适堡健身部有一客户突然昏迷，请民警处理。民警到场后，了解到昏迷的顾客系一名女性，在舒适堡洗浴时，时间太长晕倒，民警和家属将顾客送至瑞金医院卢湾分院检查。5、2015年11月23日，本院至淮海中路XXX号上海舒适堡健身中心向上述报警人王某了解报警情况，据王某反映，2015年2月5日晚，保洁员发现在干蒸房内的女性顾客不舒服，就在第一时间通知巡视员王某，王某到达时，顾客晕倒在干蒸房的椅子上，当时还有知觉，后因120急救中心没车，才报警，其家属也赶到，将顾客送至瑞金医院卢湾分院。当事人双方对于本院取证的证据均无异议。本院对证据的认定：1、关于投保单效力问题，因原、被告均无法提供保单，鉴于被告对于原告举证的投保单和保险条款均无异议，本院确认上述证据的证明力；2、关于视听资料，原告认为被告应进一步提供电信部门出具的关于报案时间的证明，本院认为，因原告没有提交证据反驳被告的视听资料，本院确认该份证据的真实性。根据原、被告举证、质证意见以及庭审情况，本院确认以下事实：2007年11月25日，被保险人张少华为自己向被告投保了综合意外伤害保险，约定，保险金额为300，000元，受益人为原告。保单项下保险责任约定，在合同有效期内，如果被保险人遭遇意外伤害事故，且自该事故发生之日起180天内，被保险人因该事故导致身故，被告按合同的基本保险金额给付身故保险金，保险合同终止。2014年2月5日，被保险人张少华在本市舒适堡健身美容中心有限公司参加健身后，在桑拿浴室干蒸时，被发现晕倒在椅子上，嗣后，经医院抢救无效死亡。上海长征医院出具的死亡证明显示，被保险人死亡原因为脑出血。本院另查明：1、先后对被保险人实施抢救的复旦大学瑞金医院卢湾分院、上海市长征医院的急救医生表明，对被保险人的死因最科学的诊断是进行人体解剖，即病理诊断。死亡报告显示的死亡原因仅是临床诊断；2、涉案保单条款载明：1、意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；2、您、被保险人或受益人应在知道保险事故发生后的10个工作日内通知我们，否则，由于延迟通知致使我们增加的勘察、检验等费用，需由您、被保险人或受益人承担，因不可抗力导致的延迟除外。3、涉案投保单载明：贵公司的代理人已经向本人详细解释了投保险种的保险责任和犹豫期及责任免除条款。4、被保险人是回族，丧葬风俗是土葬。本院认为，被告在涉案事故发生后负有定性、定损的义务。被告应就被保险人是否属于意外伤害而身故承担举证责任。结合案情，医院出具的居民死亡医学证明书载明，被保险人系因脑出血而身故，因上述结论是医生凭临床经验作出，非病理性诊断，如果要达到被保险人是否系意外伤害而身故的证明要求，应采取人体解剖才可确定。故而，居民死亡医学证明书的证据效力对本案而言欠缺科学性，本院不予采信。其次，从被保险人出险的过程看，没有充分的证据显示其是受到外力伤害或因自身因素等原故导致死亡，又或者系综合因素所致。因此，被告应启动病理诊断这一程序才可完成前述举证任务，但事实是被告已客观无法举证，对此，被告认为，原告迟延报案，导致被告无法及时取证，其举证不力的后果，不应由被告全部承担。针对被告的意见，本院阐述如下：第一、关于原告是否迟延报案的问题。本院认为，涉案保单虽然将报案人限制为“您、被保险人或受益人“，但根据保险法规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。本案原告亲属在客服电话中提供的被保险人的信息，已能足以指向明确的保单，即便被告对此存疑，也可以嗣后通过其他方式，查明报案的真伪，因此，本院认为，被告应当可以及时知道保险事故的发生。被告的相关意见，本院不能采信。但需指出的是，作为报案人就客服人员的询问应如实、全貌地反映事故事实，但是其陈述的死因和事故发生地点，确实与事实有一定的出入，容易让相对方作出被保险人是疾病死亡的判断。其次，原告亲属在客服人员一再要求其让受益人报案以明事故，其承诺会及时报案的情况下，迟至2月28日原告才与被告联系，导致被告无法及时展开事故调查，造成被告客观举证不能，本院认为，由此让被告承担全部举证不力的后果，有失公允。第二、关于被告客观不能举证的原因。本院认为，针对意外伤害事故，无论从被告定性、定损的科学性还是一般丧葬风俗考量，均宜将报案时间设定为及时而不是十个工作日。为了保护保单法律关系人的知情权，被告对于报案存有过错，导致保险人无法进一步启动诸如司法鉴定等程序查明事故原因而影响保险法律关系人权利的亦应在保单中明确。结合本案，即便受益人于2月9日及时报案，被告也难以在事故72小时内启动病理诊断程序，所以，本院认为，被告缔约存有瑕疵在先，对其客观举证不能，存有更大的过错。综上所述，本院确认被告应给付原告保险金210，000元。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第二十一条、第三十九条第一款之规定，判决如下：被告太平人寿保险有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内给付原告保险金人民币210，000元。被告若未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费人民币5，800元，因适用简易程序审理，减半收取人民币2，900元，由原告承担人民币870元，被告承担人民币2，030元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员 吴诵芬二〇一五年十二月九日书记员 倪俣聪附：相关法律条文1、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第三十九条人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。 关注公众号“”