（2015）平民初字第3906号
裁判日期: 2015-12-09
公开日期: 2015-12-31
案件名称
原告计秉谦与被告中国人寿保险股份有限公司平泉支公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
平泉县人民法院
所属地区
平泉县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
计秉谦,中国人寿保险股份有限公司平泉支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条，第二十三条第一款
全文
河北省平泉县人民法院民 事 判 决 书（2015）平民初字第3906号原告计秉谦，住河北省平泉县。委托代理人相晓伟，住河北省平泉县。被告中国人寿保险股份有限公司平泉支公司。住所地：河北省承德市平泉县平泉镇喧哗街**号。法定代表人耿希有，经理。委托代理人刘秀存，男，1971年5月6日生，汉族，中国人寿保险股份有限公司平泉支公司职工，住河北省平泉县平泉镇西城南路182号。（身份证号：×××）原告计秉谦与被告中国人寿保险股份有限公司平泉支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年10月15日受理后，依法由审判员孙剑独任审判，于2015年12月1日公开开庭进行了审理。原告计秉谦的委托代理人相晓伟，被告中国人寿保险股份有限公司平泉支公司的委托代理人刘秀存到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告计秉谦诉称，我于2001年在中国人寿保险公司平泉县营业部投保的康宁终身保险，于2015年6月23日住院治疗，诊断为风湿性心脏病、二尖瓣中重度狭窄、三尖瓣轻中度关闭不全。于2015年7月15日手术治疗，住院治疗总费用为167252.03元。我得的是重大疾病，去理赔时业务员说不能赔偿。当时业务员杨立平上保险时说重大疾病就管，而且按照现行的保险行业政策此病在赔偿范围内。我要求被告赔偿我重大疾病保险赔偿金20000.00元。诉讼费用由被告承担。被告中国人寿保险股份有限公司平泉支公司未提交书面答辩，庭审中辩称，原告的风湿性心脏病不在保险理赔范围之内。原告为支持其诉讼请求，在举证期限内提交并当庭举示如下证据：1、2015年7月20日中国医学科学院阜外心血管病医院诊断证明书、2015年8月3日出院记录、住院病历以及医疗费收据各一份，拟证明原告入院诊断为，风湿性心脏病、二尖瓣中重度狭窄、三尖瓣轻中度关闭不全、左房血栓心房颤动、肺动脉高压、心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级）。中国医学科学院阜外心血管病医院于2015年7月15日为原告做二尖瓣置换术＋左房血栓清除术＋三尖瓣成形术。原告住院期间支付医疗费167252.03元。2、中国人寿保险公司保险单（正本）一份，拟证明原告计秉谦在被告公司投保，投保单号：04532821，险种名称康宁终身保险，保险起止时间：2001年2月22日至终身，保险金额10000.00元，签单机构：平泉县营业部。3、中国人寿保险公司康宁终身保险条款（1999版）一份，第四条约定，在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病的保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。……第二十三条，释义，本条款有关名词释义如下：重大疾病是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）……（注1、心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图；②血液内心脏酶素含量异常增加；③典型的胸透病状。）中国人寿保险公司国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款一份，第五条约定，重大疾病……二、急性心肌梗塞：指冠状动脉阻塞而导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：1、典型临床表现，例如急性胸痛等；2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；4、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。上述证据拟证明原告所患疾病在被告保险公司理赔范围之内。被告对原告提供的证据的质证意见为，对1、2、3号证据没有异议，认为原告所患风湿性心脏病不在保险理赔范围之内。被告在举证期限内以及庭审过程中未提供证据。对以上证据，本院认为：原告提供的1、2、3号证据与本案待证事实具有关联性，且证据的形式、来源符合法律规定，具有客观性，且被告没有异议，本院予以采信。根据本院所“采信”的上述证据，并经结合当事人的陈述，本院审查确认如下事实：2001年2月21日，原告计秉谦在中国人寿保险股份有限公司平泉县营业部购买康宁终身保险一份，保险金额为10000.00元，保险责任起止时间为2001年2月22日至终身，交费期20年，年交保险费910.00元。中国人寿保险股份有限公司平泉营业部给原告出具保单一份，同时附带中国人寿保险公司康宁终身保险条款（1999.6经中国保险监督委员会核准备案）。该条款第四条规定，被保险人在本合同生效之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病的保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。……第二十三条释义，本条款有关名词释义如下：重大疾病是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）……（注1、心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图；②血液内心脏酶素含量异常增加；③典型的胸透病状。）中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款。该条款第五条规定，重大疾病。……二、急性心肌梗塞：指冠状动脉阻塞而导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：1、典型临床表现，例如急性胸痛等；2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；4、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。2015年6月23日，原告患病到中国医学科学院阜外心血管医院住院治疗，诊断为风湿性心脏病、二尖瓣中重度狭窄、三尖瓣轻中度关闭不全、左房血栓心房颤动、肺动脉高压、心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级），该院于2015年7月15日为原告做二尖瓣置换术＋左房血栓清除术＋三尖瓣成形术。原告住院期间支付医疗费167252.03元。2015年8月3日出院后，原告向被告提出理赔，被告中国人寿保险股份有限公司平泉支公司以原告的风湿性心脏病不在保险理赔范围之内为由拒绝支付保险金。2015年10月15日原告向本院提起诉讼，要求被告支付保险金20000元。原告投保期间中国人寿保险股份有限公司平泉县营业部变更为中国人寿保险股份有限公司平泉支公司。本院认为，原告投保期间中国人寿保险股份有限公司平泉县营业部变更为中国人寿保险股份有限公司平泉支公司，故变更后的中国人寿保险股份有限公司平泉支公司即被告应对前平泉县营业部的权利义务承担责任。原告作为投保人和被保险人与中国人寿保险股份有限公司平泉营业部签订的康宁终身保险合同，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，属有效合同。双方应按照该合同约定行使权力，履行义务。原告在合同有效期内患风湿性心脏病、二尖瓣中重度狭窄、三尖瓣轻中度关闭不全，属双方合同约定的重大疾病保险范围。被告以原告的风湿性心脏病不在保险理赔范围之内，而拒绝支付原告重大疾病保险金，不符合《保险条款》（1999版）第23条“释义”中的“重大疾病”第一项‘心脏病’在内的约定。而《保险条款》（2012版）第五条第二款中的“急性心肌梗塞”对“心脏病”的解释，属于其为了单方利益所作出的，没有原告认可，被告应按照《保险条款》（1999版）第四条的规定，按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，该合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。原告要求被告按基本保额的二倍给付重大疾病保险金20000.00元的诉讼请求成立，本院予以支持。被告的辩解意见不能成立，本院不予支持。为维护公民的合法权益不受侵犯，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司平泉支公司于本判决生效后五日内支付原告计秉谦重大疾病保险金20000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300.00元，减半收取150.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司平泉支公司负担，于本判决生效后五日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院（同时交纳二审案件受理费300.00元）。审判员 孙 剑二〇一五年十二月九日书记员 宋跃国附页：相关法律及司法解释：《中华人民共和国合同法》第一百零七条，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十条，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十五条，上诉应当递交上诉状。上诉状的内容，应当包括当事人的姓名、法人的名称及其法定代表人的姓名或者其他组织的名称及其主要负责人的姓名；原审人民法院名称、案件的编号和案由；上诉的请求和理由。第二百三十九条，申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。4、《诉讼费用交纳办法》第二十二条，原告自接到人民法院交纳诉讼费用通知次日起7日内交纳案件受理费，反诉案件由提起反诉的当事人自提起反诉次日起7日内交纳案件受理费。上诉案件的案件受理费由上诉人向人民法院提交上诉状时预交。双方当事人都提起上诉的，分别预交。上诉人在上诉期内未预交诉讼费用的，人民法院应当书面通知其在7日内预交。申请费由申请人在提出申请时或者在人民法院指定的期限内预交。当事人逾期不交纳诉讼费用又未提出司法救助申请，或者申请司法救助未获批准，在人民法院指定期限内仍未交纳诉讼费用的，由人民法院依照有关规定处理。 更多数据：搜索“”来源：