（2015）东商初字第1902号
裁判日期: 2015-12-29
公开日期: 2016-06-14
案件名称
李慎聪与中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
日照市东港区人民法院
所属地区
日照市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李慎聪,中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十二条第一款，第十四条，第十七条第一款，第十八条第一款
全文
山东省日照市东港区人民法院民 事 判 决 书（2015）东商初字第1902号原告：李慎聪，居民。委托代理人：董兰兰，山东名律律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司，住所地，日照市兴海路51号。诉讼代表人：李霞，总经理。委托代理人：王凯，山东律苑律师事务所律师。原告李慎聪诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李慎聪的委托代理人董兰兰，被告中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司的委托代理人王凯到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李慎聪诉称：原告在被告处购买了一份100元激活式随心保保险，该保险属于个人人身意外伤害综合保障，保险金额：意外伤害人民币4万元；附加意外伤害医疗人民币1万元；附加意外伤害住院津贴人民币30元，附加按职业类别调整保额4万元，保险期间：自2014年7月21日至2015年7月20日。2013年3月13日，原告在日照江豪建材钢材市场被重物砸伤，致右腓骨骨折、右内踝骨骨折、右小腿皮肤挫伤，在东港区人民医院住院19天，已治愈出院。其伤情被鉴定为五级伤残。请求判令被告赔付原告保险金47046.5元；本案的诉讼费用由被告负担。被告中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司辩称：原告所述与事实不符，原告是在无证驾驶摩托车过程中发生事故，导致腿部受伤，按照保险合同条款的约定，原告无证驾驶属于保险合同免责的情形，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2014年7月18日，原告在被告处购买了一份100元激活式随心保保险（保单尾号5818），该保险为个人人身意外伤害综合保障，保险金额：意外伤害人民币40000元；附加意外伤害医疗人民币10000元；附加意外伤害住院津贴人民币30元，附加按职业类别调整保额40000元，保险期间：自2014年7月21日零时至2015年7月20日二十四时止。2015年3月13日，原告在日照江豪建材钢材市场被重物砸伤。原告受伤后到日照市东港区人民医院住院治疗19天，支付医疗费23896.46元，城镇医疗保险已报销13939.51元，个人负担医疗费9956.95元，另原告支付门诊放射费520元。原告被诊断为右腓骨骨折、右内踝骨骨折、右小腿皮肤挫伤。经本院委托，日照光明法医司法鉴定所于2015年9月16日作出鉴定意见书，原告的右下肢损伤评定十级伤残，原告的内固定器取出手术费用预计为6000元人民币。原告主张医疗费9956.95元＋520元=10476.95元＋后续治疗费6000元=16476.95元；住院津贴19天30元=570元；赔偿金（城镇居民）29222元／年20年10%=58444元。原告依据一份保险卡的约定请求被告赔偿医疗费6476.95元、住院津贴570元、赔偿金40000元，合计47046.95元。被告提交了随心保投保演示光盘及个人人身意外伤害保险条款及附加意外伤害医疗保险条款，对原告请求的保险金提出异议，认为按合同约定，原告无证驾驶，被告不负任何给付保险金的责任；医疗费应扣除100元按照80%的比例赔偿，且只负责赔偿医保范围内的医疗费用，后续治疗费应待实际发生后主张，原告获得的医疗费用赔偿总额不应超过其实际支出的医疗费用；住院津贴应扣除免赔3天后以30天为限；按中保协发（2013）88号人身保险伤残评定标准，原告的伤情构不成10个伤残中的任何一个级别，如原告构成十级伤残，赔偿金应为40000元10%=4000元。原告对被告提交的光盘和保险条款不予认可，称原告投保未收到保险条款，认为被告没有对赔偿比例等免责条款向原告作出明确告知的义务。上述事实，有当事人陈述、保险卡、保险条款、鉴定意见书、医疗费票据、住院病历等在案佐证。本院认为：原告在被告处投保个人人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，原被告双方之间保险合同关系成立且合法有效。原告在保险期间内发生保险事故时，被告应按约承担给付保险金的责任。关于被告主张的赔偿额应当按照保险卡保险条款约定的保险金额给付比例，医疗费的赔偿应按照保险条款约定，住院津贴按照保险条款约定应当扣除3日的免赔额。被告主张的上述约定均属于免责条款，被告应履行提示及明确说明义务，否则该条款不产生效力。因原告不认可收到保险条款，被告未举证证明其将保险条款交付给了投保人，不能证明其向投保人履行了提示及明确说明义务，不能证明其将免责条款的概念、内容及法律后果向投保人作了明确说明。故对被告的以上辩解意见，不予采纳。原告主张的医疗费6476.95元、住院津贴570元、赔偿金40000元，并未超出保险责任限额，亦符合相关法律规定，应予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第十八条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司于本判决生效之日起七日内给付原告李慎聪医疗费6476.95元、住院津贴570元、赔偿金40000元，合计47046.95元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费976元，减半收取488元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员 孙伟二〇一五年十二月二十九日书记员 秦娟 来源：百度搜索“”