（2015）崇商初字第00175号
裁判日期: 2015-12-29
公开日期: 2016-10-28
案件名称
季卫星与中国人寿保险股份有限公司南通市分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
南通市崇川区人民法院
所属地区
南通市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
季卫星,中国人寿保险股份有限公司南通市分公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条，第三十一条第一款，第三十四条第一款，第四十二条第一款
全文
南通市崇川区人民法院民 事 判 决 书(2015)崇商初字第00175号原告季卫星。委托代理人吉达康，江苏大生律师事务所律师。委托代理人胡玲玲，江苏大生律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司，住所地南通市环西路华威园7号楼。负责人周焕中，总经理。委托代理人珠峰，江苏金平川律师事务所律师。委托代理人曹建中，江苏金平川律师事务所律师。原告季卫星与被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司(以下简称人寿保险公司)意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由代理审判员丁睿智适用简易程序审理，于2015年3月28日公开开庭进行了审理。后转为普通程序，依法组成合议庭分别于2015年6月25日、12月14日公开开庭进行了审理。原告季卫星的委托代理人吉达康到庭参加诉讼，被告人寿保险公司的委托代理人珠峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告季卫星诉称，被告人寿保险公司与南通长城建筑安装工程有限公司（以下简称长城公司）于2014年4月29日签订了编号为No7030321200130922《保险合同》一份，由长城公司为其120名员工投保国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版）和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险期限为2014年4月25日至2014年12月31日期满，保险金额分别为4800万元和480万元。嗣后，长城公司依约支付了保险费。长城公司承接的位于南通市××闸区××产业创意××期工程工地上，所属员工周汉涛于2014年6月6日在进行作业时发生高空坠落事故，致其经抢救无效后死亡。后南通市安全生产监督管理部门依据法律作出了事故调查报告。上述事故发生后，长城公司向周汉涛的继承人按照工伤标准予以了赔偿，实际是由原告进行了赔付，其继承人也签署了《理赔权益转让书》，将依据《保险合同》约定的保险金请求权转让给原告，原告依法向被告提出保险金给付请求，被告未按约给付保险金。现请求法院判令被告立即向原告给付国寿安全建筑工程团体意外伤害保险项下的保险金人民币40万元以及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险项下的保险金1500元。诉讼过程中，原告将所主张的国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险项下的保险金金额由1500元调整为435.68元。被告人寿保险公司辩称，周汉涛并非案涉保险合同项下的被保险人，根据保险合同约定，被保险人为在施工现场和施工管理并与施工企业建立劳动关系的人员，原告未能提供相应证据证明周汉涛系被保险人，长城公司系为其120名员工投保，原告并未提交周汉涛参加保险的相关材料；即使周汉涛系本案所涉保险的被保险人，因原告未提交证据证明该保险征得被保险人同意，案涉保险应为无效合同；根据保险法第三十九条及保险条款的约定，投保人为与其有劳动关系的劳动者投保保险的不得指定近亲属以外的人为受益人，现难以确认被保险人的合法受益人的身份信息；原告所提供证据也不足以充分证明周汉涛的继承人所作出的保险权益转让是其真实意思表示。综上，请求法院依法判决。经审理查明，2014年4月24日长城公司向被告投保建筑工程团体人身意外保险并填写了投保单，投保单的主要内容如下：“被保险人资料”部分的“投保交费清单”一栏勾选了“无清单”；“受益人资料”部分的条款约定，除本合同另有约定外，身故保险金的受益人由被保险人或投保人指定（详见所附投保交费清单）；主险国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版）按建筑工程合同总造价计收保费，每人保险金额40万元，总保险费36960元，附加险国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，每人保险金额4万元，总保险费15840元，备注栏特别约定，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，医疗保险金给付免赔额为100元，赔付比例80%。长城公司作为投保人在投保单中盖章确认被告已对保险合同的条款履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。同日，长城公司向其员工进行书面通知，告知具体保险名称、保险金额，并要求各部门采集参保员工受益人相关信息（如未提供受益人信息的则默认为未指定）。同日，由季卫星作为长城公司代表在投保说明上签字确认：被告业务人员已将法律关于被保险人必须表示书面同意的相关法律条文向经办人季卫星作了详细说明，长城公司内部已采取通知的形式将保险金额等情况告知各被保险人，取得各被保险人对保险有关事由的认可。2014年4月29日长城公司作为投保人与被告签订保险合同，向被告投保国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版）以及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，被保险人数为120人，保险金额分别为4800万元和480万元，合同生效日为2014年4月25日，合同期满日为2014年12月31日。保单的特别约定一栏载明：附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险免赔额每次100元，赔付比例为80%，被保险人均未参加医保；建筑项目名称：南通市造纸厂改造工程A标段，工程地址：南通市唐闸镇造纸厂内，工程总造价2400万元，施工日期：2014年4月1日至2014年12月31日。保单所附的国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款约定：凡在建筑工程施工现场从事施工作业与工程管理、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人，由所在施工企业或对被保险人具有保险利益的团体作为投保人投保本保险；除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期；本合同的保险期间最长为一年，或根据施工项目期限确定，保险期间自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止；在保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，保险公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金；被保险人或投保人可以指定一人或数人为身故保险金受益人；没有指定受益人的情况下，被保险人身故后，保险金作为被保险人的遗产，由保险公司根据法律规定履行给付保险金的义务。保单所附的国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金；除本附加合同另有指定外，医疗保险金的受益人为被保险人本人。2014年6月6日7时许，位于港闸区唐闸镇的一八九五文化产业创意园二期工程（该工程主要是改造原南通造纸厂旧厂房）的工地上，长城公司的施工人员周汉涛在5号楼进行拆除清理作业时从高处坠落。事故发生后，现场人员将周汉涛送至附近医院进行抢救，周汉涛因抢救无效，于当日12时许死亡。此后，南通市安全生产监督管理局作出事故调查报告，对事故原因、事故性质等作出认定。2014年6月6日，周连芝、毛美兰、周东、沈云娟作为甲方与原告季卫星作为乙方签订如下协议：甲方家属周汉涛于2014年6月6日在长城公司施工工地发生工伤致死，鉴于甲方与长城公司于2014年6月6日签订协议，已经获得工伤赔偿款55万元，故甲方一致同意将基于长城公司投保的编号为No7030321200130922《保险合同》的理赔权益全部转让给乙方季卫星，乙方同意接受，甲方应配合乙方办理相关理赔协议。该协议书尾部甲方落款处有周连芝、毛美兰、周东、沈云娟的签名及捺印。周连芝、毛美兰、周东、沈云娟也出具收条确认收到长城公司赔偿的死亡赔偿金合计55万元。此后，原告向被告人寿保险公司申请理赔，并向被告提交了相关理赔资料，包括：门诊病历（原始件）4页、门诊医疗费收据（原始件）7份等，被告公司受理人员杨萍萍接收资料后向原告出具了《资料交接凭证》。被告至今未向原告进行理赔。诉讼过程中，双方一致确认周汉涛的医疗费金额总计435.68元。另查明，原告系长城公司一八九五产业创意园二期工程项目部项目经理。2015年2月25日，长城公司出具情况说明一份，载明：2014年6月6日，长城公司与周汉涛家属就周汉涛工伤死亡赔偿事宜经协商达成一致协议并于2014年6月6日和6月10日履行完毕，上述赔偿款共计55万元系季卫星个人支出。再查明，案涉保险合同中，周汉涛并未指定受益人。周汉涛的第一顺序法定继承人为父亲周连芝、妻子毛美兰、儿子周东、女儿沈云娟。还查明，2002年6月30日，周汉涛曾与通州市长城建筑安装工程有限公司南通分公司签订过《劳动合同书》，劳动合同期限为无固定期限的劳动合同，自2002年7月1日起。上述事实，有原告季卫星提供的保险合同附保险条款、调查报告、资料交接凭证，协议、收条、《家庭成员关系证明》、《劳动合同书》，被告提供的《投保说明》、投保单、《关于为员工购买员工福利保险的通知》以及原、被告的陈述等在卷作证，本院予以确认。诉讼过程中，本院向周汉涛的继承人周东、毛美兰进行调查，周东、毛美兰均陈述：周连芝、毛美兰、周东、沈云娟与季卫星签订的协议系他们的真实意思表示，协议中的捺印均为本人捺印，周连芝、毛美兰的签名系由周东代签，周东、沈云娟的签名均为本人所签；因长城公司已将55万元赔偿给周汉涛的继承人，而季卫星是长城公司的老板，因此他们同意将本案所涉保险权益转让给季卫星。本案的争议焦点在于：一、周汉涛是否为本案所涉保险合同的被保险人。二、周连芝、毛美兰、周东、沈云娟作为周汉涛的继承人向原告转让保险权益是否真实合法。关于争议焦点一，周汉涛是否为本案所涉保险合同的被保险人。根据案涉保险条款的约定，凡在建筑工程施工现场从事施工作业与工程管理、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人，由所在施工企业或对被保险人具有保险利益的团体作为投保人投保本保险。现原被告双方对于“与施工企业建立劳动关系”的理解存在分歧：被告认为，建立“劳动关系”的人员必须是与长城公司长期建立固定劳动关系，依法交纳相应的社会保险，年龄应当在60周岁以下的人员；原告则认为，建立“劳动关系”既包括长期劳动合同关系，也包括短期就某个项目存在事实劳动关系，周汉涛系长城公司在案涉工程项目中的施工人员，与长城公司存在事实上的劳动关系。对此本院认为，案涉保险条款中对于“劳动关系”的定义并未作出明确解释，被告也无证据证明已就其所主张的“劳动关系”特指长期劳动合同关系的标准向原告作出过解释，因此在双方对此存在不同理解的情况下，应当作出不利于被告保险公司的解释，即“劳动关系”并不局限于长期劳动合同关系，也应当包括事实劳动关系。根据查明事实，周汉涛系长城公司在案涉工程项目中的施工人员，与长城公司之间存在事实上的劳动关系，符合保险条款所约定的被保险人的条件。虽然案涉保单中仅约定120人的被保险人数量，而未有具体的被保险人名单，但根据投保单的内容来看，长城公司在投保时即在“被保险人资料”部分明确勾选了无投保交费清单的选项，被告也已同意承保并签发保单，可见双方在投保时并未就120名被保险人进行特定化，仅仅就被保险人数量进行确定，被告知晓长城公司并无具体的120名被保险人的投保交费清单，对此也未提出异议。因此本院有理由认为只要是符合保险条款约定条件的被保险人（在120人的数量限额内）均可作为案涉保险合同的被保险人。本案周汉涛与长城公司存在事实劳动关系，应为案涉保险合同的被保险人。长城公司为与其具有劳动关系的人员投保意外险，在投保时已发出书面通知对被保险人进行了告知，被保险人也未提出异议，应视为已取得被保险人的同意，因此案涉保险合同应为合法有效。关于争议焦点二，原告与被保险人周汉涛的家属周连芝、毛美兰、周东、沈云娟签订的调解协议，约定保险理赔款归原告所有，现被告对于保险权益转让的效力提出异议，本院经审查认为案涉保险权益的转让是有效的，理由如下：1、对于周连芝、毛美兰、周东、沈云娟所应享有的保险权益部分，调解协议中明确保险理赔款归原告所有，该协议中有周连芝、毛美兰、周东、沈云娟的签名捺印，经向周东、毛美兰核实，周东、毛美兰对上述调解协议的真实性也予以确认，因此周连芝、毛美兰、周东、沈云娟将其所应享有保险权益转让给季卫星，应为其真实意思表示；2、虽然调解协议中周连芝、毛美兰、周东、沈云娟是基于已获取长城公司赔偿的死亡赔偿金55万元，而做出将保险权益转让给季卫星的意思表示，根据长城公司出具的说明，该赔偿款实际系由季卫星个人支出，周连芝、毛美兰、周东、沈云娟在调解协议中对保险理赔款所作处置并未损害他人利益，应为有效行为。综上，长城公司为其在案涉工程中的120名人员在被告处投保国寿安全建筑工程团体意外伤害保险以及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，系双方真实意思表示，保险合同业已成立。根据保险条款的约定，凡在建筑工程施工现场从事施工作业，并与长城公司建立劳动关系的人员均可作为被保险人，而周汉涛确在施工现场从事施工，且与长城公司存在事实劳动关系，应为符合保险条款约定的被保险人，长城公司对周汉涛具有保险利益，保险合同应为合法有效。周汉涛在保险期间内发生事故导致死亡，已经构成保险事故，保险人应按保险合同约定承担赔偿责任，即在国寿安全建筑工程团体意外伤害保险项下赔偿保险金40万元，在国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险项下赔偿保险金（435.68元-100元）×80%=268.54元。本案中，案涉保险合同没有指定受益人，周连芝、毛美兰、周东、沈云娟作为周汉涛的法定继承人，依法享有保险权益。鉴于周连芝、毛美兰、周东、沈云娟将其应享有保险权益自愿转让给了原告季卫星，本院对其转让保险权益的效力予以确认。故对于原告季卫星要求被告人寿保险公司给付保险金40万元的诉讼请求，本院予以支持，对于原告季卫星主张的医疗费435.68元，本院仅支持268.54元，对于超过部分不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第三十条、第三十一条、第三十四条第一款、第四十二条第一款第一项的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内一次性支付原告季卫星意外伤害保险金人民币40万元、医疗保险金人民币268.54元。二、驳回原告季卫星的其余诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7323元，由原告季卫星负担50元，由被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司负担7273元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时应向江苏省南通市中级人民法院预交上诉案件受理费7323元（开户行：中国银行南通市西被闸支行，户名：南通市财政局，账号：47×××82）。审 判 长 蔡抒晨审 判 员 周 健代理审判员 丁睿智二〇一五年十二月二十九日书 记 员 张颖超 来源：百度“”