（2015）金民羊初字第63号

裁判日期: 2015-12-24

公开日期: 2016-10-17

案件名称

金塔县中园建业公司、李天才诉中国人民财产保险公司金塔支公司保险合同纠纷民事判决书

法院

金塔县人民法院

所属地区

金塔县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

甘肃金塔中园建业有限公司,李天才,中国人民财产保险股份有限公司金塔支公司

案由

保险纠纷

法律依据

全文

甘肃省金塔县人民法院民事判决书（2015）金民羊初字第63号原告甘肃金塔中园建业有限公司（简称中园建业公司）。法定代表人范会文，任公司总经理。委托代理人许兆彦，甘肃金章律师事务所律师。原告李天才。委托代理人向海琳，甘肃航天律师事务所律师。委托代理人李燕。被告中国人民财产保险股份有限公司金塔支公司（简称财险金塔支公司）。负责人丁成，财险金塔支公司经理。委托代理人朱涛，财险金塔支公司法律顾问。原告中园建业公司、李天才诉被告财险金塔支公司保险合同纠纷一案，本院于2014年7月16日作出（2014）金民羊初字第9号民事判决书，宣判后，财险金塔支公司不服提起上诉，经酒泉市中级人民法院审理，作出（2014）酒民二终字第229号民事裁定书，撤销了本院（2014）金民羊初字第9号民事判决，发回本院重新审理。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告中园建业公司委托代理人许兆彦、原告李天才的委托代理人向海琳、李燕，被告财险金塔支公司委托代理人朱涛均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告中园建业公司诉称，2012年3月30日，原告中园建业公司为李天才等人在被告财险金塔支公司处投保《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保险期间自2012年4月1日起至2013年3月31日止。2012年7月17日，原告中园建业公司员工李天才在工地上班装运模型板时，不慎被砸伤头部，造成重度闭合性颅脑损伤。经酒泉市劳动能力鉴定委员会酒市劳鉴（2013）72号劳动能力鉴定结论通知认定，李天才劳动能力障碍程度为四级。符合保险合同约定的一级残疾标准。李天才在保险合同有效期内发生工伤意外伤害，符合保险合同理赔范围，原告中园建业公司要求被告财险金塔支公司赔付原告李天才残疾保险理赔金600000元，医疗补偿金25000元。2013年12月10日，李天才与中园建业公司自愿达成赔偿协议，中园建业公司一次性赔偿李天才医疗费、护理费及伤残补助金186784.44元，若李天才的赔偿款到位，应扣除该笔赔偿款并承担代理费及其他费用50000元，合计236784.44元。原告李天才诉称，2012年4月15日，李天才与中园建业公司签订了劳动合同，双方己形成了合法的劳动合同关系。同年7月17日，原告李天才在该公司上班期间，因装运模板受伤致重度闭合性颅脑损伤，开颅硬膜外血肿等伤。李天才住院治疗期间中园建业公司垫付医疗费62804元。2013年2月26日酒泉市人力资源和社会保障局出具了工伤认定书，认定李天才上班期间受伤确定为工伤。同年8月26日酒泉市人力资源和社会劳动保障局能力鉴定委员会，向李天才和中园建业公司出具的酒泉市劳鉴（2013）72号劳动能力鉴定结论通知书，证实李天才因工受伤而致劳动能力障碍程度为四级伤残的事实。2013年12月9日，李天才与中园建业公司在金塔县劳动争议仲裁委员会的主持下达成了赔偿协议，李天才获赔各项费用115000元，医疗费62804元，李天才借款8980元，李天才己获得赔偿款186784元。在协议签订时，李天才并未向中园建业公司转让保险理赔权益。李天才是人身意外伤害保险的受害者，也是保险合同的被保险人和受益人，要求被告财险金塔支公司向其赔付保险金。具体数额可依据伤残程度四级按保险公司保险金额60万元的70%赔偿420000元，医疗补偿金25000元。对中园建业公司已经支付李天才赔偿款，可从该笔赔付款中扣除186784元（中园建业公司与李天才在2015年11月13日协议书中同意扣除236784元，其中赔付款186784元，代理费50000元），给付中园建业公司。被告财险金塔支公司辩称，对中园建业公司在财险金塔支公司投保《建筑施工人员团体意外伤害保险》的事实以及李天才在中园建业公司工作过程中受伤的事实不持异议。对伤残赔偿金，原告方要求按照一级残疾标准来赔偿，被告同意按司法鉴定文书鉴定的七级，按保险合同约定的人身保险残疾程度与保险金给付比例表约定，赔偿10%，即60000元。对二原告要求赔付的医疗补偿金25000元无异议。现中园建业公司赔付李天才各项费用186784元已达成了协议，财险金塔支公司也只能赔付伤者各项损失费用186784元，对二原告主张要求赔付625000元是恶意串通，损害了保险合同约定的不可获利原则，不予承担。原告中园建业公司提供的证据作如下分析认定原告中园建业公司提供如下证据：1、保险单一份，证实原告投保建筑施工人员意外伤害保险，李天才发生意外伤害在保险合同期限内。同时证明伤残赔偿金限额为600000元和医疗赔偿金限额为25000元；2、建筑施工人员意外伤害保险合同条款，证实李天才符合一级伤残赔偿标准；3、酒泉市人力资源和社会保障局出具的证明复印件一份，证实李天才受伤为工伤；4、酒泉市劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定书原件一份，证实李天才劳动能力障碍为四级；5、金塔县人民医院住院医药费单发票原件一份，证明李天才的住院费用为52380.95元；6、金塔县人民医院伤残诊断证明书复印件一份共13页。证明李天才的伤情是重度闭合性颅脑损伤，符合一级伤残；7、劳动合同书一份，证明李天才和中园建业公司存在合法的劳动合同关系；8、李天才身份证复印件一份，证明李天才身份；9、权益转让书一份，证实李天才将申请理赔的权益全部转让给中园建业公司；10、（2009）金民二初字第18号民事判决书和（2009）酒民一终字第168号民事判决书，证明原告的诉讼请求是有事实和法律依据；11、财险金塔支公司业务员的证词，证实原告投保的过程，保单并未对团体保险理培条款进行说明；12、酒泉市人力资源和社会保障局关于李天才劳动能力鉴定情况的函，证实劳动部门对李天才伤残鉴定为四级的依据。经质证原告李天才对中园建业公司提供的12份证据，除第9份权益转让书有异议，其余的11份证据均无异议。第9份权益转让书异议理由有3点。(1)、权益转让书前面内容是打印体，只有后面李天才三个字的签名是手写体，并非李天才本人所签，李天才的妻子、女儿李燕均说不知情；(2)、2013年12月10日，正是李天才与中园建业公司在劳动仲裁委员会参与调解的时间，应该说对各自的活动情况记的很清楚，双方并未签权益转让书；(3)、再说李天才被鉴定为四级伤残，脑部受伤，所有的活动有其女儿李燕代理，而在权益转让书上并没有李燕本人签名，权益转让书是无效的。经质证被告财险金塔支公司认为，原告中园建业公司提供的12份证据除第7、10、12有异议，其余9份证据均无异议。第7份李天才与中园建业公司签订的劳动合同真实性有异议；对第10份（2009）金民二初字第18号民事判决书和（2009）酒民一终字第168号民事判决书，这两份判决与本案没有关联性。第12份酒泉市人力资源和社会保障局关于李天才劳动能力鉴定情况的函，证实劳动部门对李天才伤残鉴定为四级的依据，与本案没有关联性。经审查认为，对原告中园建业公司提供的12份证据，序号为1.2.3.4.5.6.8.11的证据，原告李天才与被告财险金塔支公司均无异议，其证据来源合法，内容真实，原告中园建业公司证明的内容应予采信。对第7份证据李天才与中园建业公司签订劳动合同一份，审查认为该劳动合同内容是中园建业公司与李天才双方自愿签订的，是真实意思的表示，内容真实，证实李天才和中园建业公司存在合法的劳动合同关系，应认定为有效证据。对第9份证据权益转让书，审查认为，2013年12月10日，是李天才与中园建业公司在劳动仲裁委员会协议赔偿事宜的时间，因李天才脑部受伤，双方参与调解的人员有李天才、妻子蔡丰兰及女儿李燕，所有的活动有其女儿李燕代理，并在协议书上签名盖指印，权益转让书的时间也正是当天，应该说李天才的妻子蔡丰兰及女儿李燕知道权益是否转让的情况，而蔡丰兰、李燕且均称不知这一情况，声称并未在权益转让书上签名；从权益转让书看到只有李天才一人的签名与捺指印，对证据来源不能自圆其说，对原告中园建业公司所证明的内容不予采信。对第10份证据，审查认为，本院作出的（2009）金民二初字第18号民事判决书及（2009）酒民一终字第168号民事判决书，是已生效的法律文书，与本案没有直接因果关系，故无需认证。对第12份证据，审查认为，被保险人李天才作伤残鉴定司法意见书在先，在工伤理赔过程中，经李天才申请，由酒泉市劳动能力鉴定委员会组织有关医学专家对李天才的劳动能力功能障碍程度进行鉴定，经过对其作肌电测试，李天才的伤残主要表现在单肢瘫肌力小于等于2级，劳动功能障碍程度等级为四级，因此，李天才的伤残等级应当认定为四级。该鉴定程序合法，内容真实，反映了李天才身体伤残状况，应认定为有效证据。原告李天才提供的证据作如下分析认定原告李天才提供如下证据：1、酒泉市人力资源和社会保障局酒人社工伤认字（2013）4003号工伤认定决定书一份。证实李天才于2012年7月17日受伤致“重度闭合性颅脑损伤”被认定为工伤的事实；2、酒泉市劳动能力鉴定委员会于2013年8月26日出具的酒市劳鉴（2013）72号劳动能力鉴定结论通知书复印件一份。证实原告李天才因工受伤而致劳动能力障碍程度为四级伤残的结果；3、2013年12月9日书写的协议书一份。证实工伤事故发生后于2013年12月9日，原告李天才与中园建业公司达成协议，李天才获赔115000元，医疗费62804元，李天才借款8980元，合计186784元；4、医疗费票据和用药清单复印件四张，金额为61810元。证实中园建业公司垫付李天才医疗费61339.84元，门诊花费470.5元；5、劳动合同书一份，证实李天才与中园建业公司签订劳动合同时间为2012年4月15日。经质证中园建业公司对李天才提供证据无异议；被告财险金塔支公司对李天才提供的1.3.4证据无异议。对第2、5份证据与原告中园建业公司提供的证据7、12相同，经审查认定内容与原告中园建业公司认定内容相同。被告财险金塔支公司提供的证据作如下分析认定被告财险金塔支公司提供如下证据：1、投保单一份；2、保险单一份；3、保险费发票一份；以上3份证据证明原告中园建业公司在财险金塔支公司为李天才等人投保建筑施工人员意外伤害保险；4、司法鉴定文书一份，证明被保险人李天才的伤残等级为七级；5、李天才与中园建业公司达成的赔偿协议及李天才收款收条一份。证明中园建业公司与李天才就赔偿事宜达成了协议，并支付了现金。经质证李天才认为，序号为1、3、5证据无异议。序号为2的证据，对保险单无异议，但对证明的内容有异议。认为保险单和保险合同属于格式合同，免责条款无效。因财险金塔支公司未对保险人加以解释说明其免责的理由。序号为4的证据，对诚信司法鉴定所鉴定意见书有异议，认为2012年12月26日，案件还未进入仲裁程序，只是李天才的女儿单方委托的鉴定，财险金塔支公司是以欺骗的手段拿到的鉴定意见书，且李天才的伤情尚未稳定，身体也在发生变化，鉴定意见书与后者劳动能力部门出据的鉴定结论不符，法庭不应当采纳。中园建业公司对序号为3.5的证据无异议。而对证据1、2有异议，认为只能证明中园建业公司与被告财险金塔支公司之间存在合同关系，并不能说明被告方履行了明确义务。对证据4有异议，认为该鉴定结论程序违法，是被保险人李天才的女儿李燕单方委托司法鉴定机构所作的鉴定结论，且李天才伤情未愈合，与身体状况不相符合，法庭应不以采信。经审查认为，序号为1、2、3的证据,从投保、保险单及保险费发票可反映出中园建业公司在财险金塔支公司为李天才等人投保建筑施工人员意外伤害保险，证据来源合法，内容真实，应予采信。经审查认为，序号为4的证据，2012年12月26日，原告李天才的女儿确实在诚信司法鉴定所对李天才的身体进行过鉴定，司法鉴定说明被保险人李天才的伤残等级为七级是事实，但并不能说明李天才的身体状况不发生变化，该鉴定意见书与后者劳动能力部门出据的鉴定结论不相吻合而并不矛盾。经审查认为序号为5的证据,李天才与中园建业公司达成的赔偿协议及李天才收款收条证明内容真实，应予采信。审理查明，2012年3月30日，经被告财险金塔支公司业务员焦健联系，原告中园建业公司在被告财险金塔支公司处投保建筑施工人员团体意外伤害保险一份，当日财险金塔支公司出具了保险单。同年3月31日，原告中园建业公司业务员填写了投保单，并交纳了保险费51324元。保险单约定的保障内容，1.按照《建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009版）》，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额600000元；2.按照《附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外医病费用补偿，每人保险金额25000元。保险合同约定，在保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期间内指定的生活区域内因遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。其中2.1.2条约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”保险期间为2012年4月1日零时起至2013年4月1日24时止。2012年7月17日，被保险人李天才在装运模板时，被掉落的模板砸中头部。经金塔县人民医院诊断为“重度闭合性颅脑损伤”。经住院治疗，花去医疗费62804元。2012年11月26日，被保险人李天才之女委托甘肃诚信司法鉴定所对李天才的伤残等级进行鉴定。经鉴定，李天才的伤残主要表现为右上肢自主活动差，右手呈“爪形手”，右上肢及右下肢肌力均为4级，以“偏瘫肌力4级，鉴定其伤残等级为七级。2013年8月26日，经李天才申请，酒泉市劳动能力鉴定委员会以酒市劳鉴（2013）72号劳动能力鉴定结论通知书，认定李天才劳动功能障碍程度为四级（单肢瘫肌力小于等于2级）。2013年12月10日，李天才与原告中园建业公司自愿达成赔偿协议，原告中园建业公司一次性赔偿李天才医疗费、护理费及伤残补助金186784元。另查明，2013年6月4日，中国保险业监督委员会下发通知，对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》予以废止。本院认为,原告中园建业公司与被告财险金塔支公司签订的意外伤害保险合同合法有效，应受法律保护。被保险人李天才在施工时因意外伤害造成部分劳动功能丧失，按照保险合同的约定，被告财险金塔支公司应赔偿其建筑施工人员团体意外伤害保险伤残赔偿金。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，残疾赔偿金可以根据受害人丧失劳动能力程度计算，也可以根据人身伤残等级计算。原告方提供的李天才劳动能力鉴定结论是经劳动能力鉴定专门机构作出，且对李天才的身体状况检查检验发生在司法鉴定之后，鉴定程序和过程符合法律规定，所作结论较先前所作的司法鉴定结论更加符合李天才身体状况，故原告李天才劳动功能障碍程度为四级（单肢瘫肌力小于等于2级）的鉴定结论应予认定。原告李天才主张以一级伤残及被告财险金塔支公司以七级伤残确定李天才伤残程度的诉辩观点，均不予采信。对双方争议保险条款中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的效力问题，因《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系被告财险金塔支公司提供的格式条款，在投保时，被告方未向投保人作明确说明，该比例表所列人身保险残疾七个等级，其划分标准与劳动能力伤残等级所分十个等级不相一致，且该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已经被中国保险业监督管理委员会废止，故应当依法参照人身损害赔偿案件残疾程度比例在保险限额内予以赔偿。李天才的劳动能力伤残等级鉴定为四级，应当赔偿保险金额600000元的70%，即420000元。对原告主张的医疗费25000元，有事实和法律依据，应予支持。对中园建业公司垫付赔偿李天才的各项费用186784元，由被告财险金塔支公司赔偿原告中园建业公司;李天才同意给付中园建业公司的其他费用及代理费50000元,应予准许，可由被告财险金塔支公司赔偿原告中园建业公司，以上合计236784元，应从财险金塔支公司赔偿李天才的保险金额420000元中扣除。为维护公民、法人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条，参照最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十七条之规定，经审判委员会讨论决定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司金塔支公司赔偿原告李天才建筑施工人员团体意外伤害保险伤残赔偿金183216元、被告中国人民财产保险股份有限公司金塔支公司给付甘肃金塔中园建业有限公司垫付李天才伤残赔偿金等费用236784元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司金塔支公司赔偿原告李天才建筑施工人员团体意外伤害保险医疗费25000元。三、驳回原告方的其它诉讼请求。以上二项相互折抵后，被告财险金塔支公司赔偿原告李天才208216元；被告财险金塔支公司给付中园建业公司现金236784元；执行事项限本判决生效后30日内履行完毕。如果未按本判决指定的履行期限给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10050元（原告已预交），原告中园建业公司承担1354元，原告李天才承担1540元，被告中国财险公司承担7156元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交上诉状副本，上诉于甘肃省酒泉市中级人民法院。审　判　长　　殷振江审　判　员　　陈爱善人民陪审员　　丁安军二〇一五年十二月二十四日书　记　员　　史　玲关注微信公众号“”