广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2012）中一法民一初字第2263号
原告：郑如琐，女，1933年1月10日出生，汉族，住湖南省郴州市北湖区，
原告：黄北生，男，1956年10月17日出生，汉族，住湖南省郴州市北湖区，
原告：黄南生，女，1958年3月6日出生，汉族，住广东省中山市东区，
原告：黄建生，男，1959年11月29日出生，汉族，住湖南省资兴市，
原告：黄玫生，男，1963年8月28日出生，汉族，住湖南省郴州市北湖区，上列五原告共同
委托代理人：殷玲，广东卓正律师事务所律师。
被告：中山市人民医院，住所地广东省中山市孙文东路2号，组织机构代码45726530-8。
法定代表人：袁勇，院长。
委托代理人：李镒强，该院职工。
委托代理人：乔森，广东铭致律师事务所律师。
原告郑如琐、黄北生、黄南生、黄建生、黄玫生诉被告中山市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年11月1日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告黄北生、黄南生、黄玫生及五原告共同委托代理人殷玲，被告人民医院委托代理人李镒强、乔森到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告郑如琐、黄北生、黄南生、黄建生、黄玫生诉称：原告郑如琐之夫及其他四原告之父黄斌因气促伴咳嗽，于2012年3月17日入住被告--人民医院治疗，被告方诊断为风湿性心脏病、风湿性联合瓣膜病、二尖瓣中度狭窄并重度关闭不全、主动脉瓣重度狭窄并中度关闭不全，全心增大、心功能3级、心律失常、偶发早搏、急性上呼吸道感染。入院时患者神智清醒，查体配合，对答切题。入院后被告对患者做了相关检查并进入CCU病房治疗。入院第二天，被告医生在患者气促咳嗽加重、血压不稳尤其是舒张压低于50mmHg、心率快的情况下停用地高辛使用了B1受体阻滞剂（倍他乐克）25㎎（注：是在家属反对使用倍他乐克的情况下），2小时后（注：未告知患者和家属，不知道出于何种原因），被告医生将该药物的剂量加大到37.5㎎，但患者的症状并未有好转。次日下午心动过缓低血压气促抢救。当日晚，患者病情进一步加重，血压降至8249mmHg时，被告医生给予门冬氨酸钾镁静脉注射且无稀释。此后，患者的症状一直未得到改善，亦未减少或停用倍他乐克。3月20日上午11时20分许，患者因起身喝水而突发心脏骤停，经被告抢救无效于当日12时左右临床死亡（无有效心跳、血压监测不到、指尖血氧饱和度测不出、双侧瞳孔散大固定、未扪及大动脉波动等），在被告医生的建议下，原告办理了“自动”出院手续。原告认为，被告的诊疗病历、护理记录显示被告在诊疗过程中有如下过错：第一，在治疗过程中对于药物的使用严重违反诊疗常规，是患者病情加重导致死亡的直接原因。⒈3月18日在心衰加重并快速房颤时错误地停用洋地黄类药物，该心衰及心率失常患者的首选药物即地高辛，而患者在入院时肾功能正常、血钾正常、地高辛浓度在正常范围、患者无洋地黄中毒临床表现的情况下，被告医生停止使用地高辛是极错误的，患者在转入被告治疗前已在基层医疗机构使用了地高辛及西地兰，症状有明显好转也足以佐证被告医生停用地高辛是错误的；⒉错误地使用B1受体阻滞剂—倍他乐克，该药物是作用强大的负性肌力药物，只适用于慢性心力衰竭的长期治疗而不能用于急性失代偿性心力衰竭抢救，该药物对于主动脉瓣重度狭窄伴有明显急性左心衰、重症心衰、低血压症状的患者黄斌显然是禁用药物，而被告医生违反诊疗常规在停用地高辛时大剂量使用该药物，抵消了多巴胺的强心作用还加重了患者低血压的症状，致使患者病情不但没有好转相反还进一步加重，进而诱发猝死；⒊被告医生为患者静脉注射门冬氨酸钾镁60ml且未稀释也是错误的，在患者低血压时该药物显然禁用，被告为患者所做的血钾检查表明患者血钾正常，在抢救心源性休克或低血压时无使用该药物的必要，因使用此药物会加重低血压，而患者系重度主动脉瓣狭窄的患者，不能耐受低血压，极易导致心脑供血不足诱发猝死，因此被告在使用了B1受体阻滞致血压低的情况下不稀释、不补液地大剂量使用该药物严重违反诊疗常规。第二，被告在CCU病房未给予患者静脉补充能量及纠正低血压治疗，致患者极度虚弱，也是致其猝死的原因之一。自患者入院至死亡，患者因进食加重气促而进食极少，心衰加低血压的情况下，医嘱却是普食，被告的此种做法也与诊疗常规不符。第三，被告对患者的抢救不利。3月20日患者起身饮水时倒在床上不省人事心脏骤停，家属呼救后被告医生在现场却没有立即对患者进行抢救，被告未穷尽所有抢救手段。第四，被告剥夺了患者和家属对疾病治疗的知情权、选择权、监督权，导致错误的治疗没有被及时终止，从而导致了患者的死亡。综上所述，被告在对患者黄斌的诊疗过程中存在严重的过错且此过错是导致患者黄斌加速死亡的直接原因，被告的诊疗行为与黄斌的死亡之间存在因果关系，因此被告应当赔偿死亡赔偿金、丧葬费、交通费等费用。黄斌系抗日、抗战、抗美援朝老干部，一生为中国革命、国家建设呕心沥血，本应得到最基本的医疗救治，幸福安度晚年，但因被告的过错致使其过早离开人世，且被告至今没有道歉安慰之意。黄斌的去世给原告的身心造成了极大的伤害，原告极度悲痛、夜不能寐，长时间无法从失去亲人的悲痛中解脱出来，因此被告还应向原告支付精神损害抚慰金。据此，五原告向法院提起诉讼，请求判令：⒈被告支付死亡赔偿金119489元（23897.8×5）、丧葬费20387.4元、交通费1000元，以上合计140876.5元；⒉被告支付精神损害抚慰金30000元；⒊被告赔偿医疗费11014.14元；⒋被告承担本案诉讼费用。诉讼中，原告将其第1、2项诉讼请求变更为：⒈被告支付死亡赔偿金114095.45元（32598.7元/年×5年×70%）、丧葬费22676.5元（64790元÷2×70%）、交通费1000元，以上合计137771.95元；⒉被告支付精神损害抚慰金20000元；并增加一项诉讼请求：被告支付鉴定费11800元。五原告对其主张的事实及诉讼请求在举证期限内向本院提交的证据材料有：⒈原告身份证、亲属关系证明；⒉被告的医疗机构执业许可证、组织机构代码证；⒊患者黄斌在被告处就医的病历、各项检验报告单、重症监护护理记录、长期医嘱、临时医嘱;⒋医疗费清单、发票。人民医院辩称：原告诉求没有事实与法律依据，请法庭予以驳回。
一、原告在诉状的事实理由描述与客观事实不符，患者在人民医院入院，诊断是风湿性心脏病、重度主动脉狭窄并联合瓣膜病，急性左心衰竭，合并严重的心律失常快速型心房纤颤并室性早搏，其本身病情较重。
二、患者入院前用药不当，导致洋地黄中毒，使患者病情加重并复杂化。
三、对患者治疗洋地黄中毒及严重心律失常，具有充分的医学根据。
四、患者心房纤颤是导致其病情迅速恶化的主因，由洋地黄中毒及基础病诱发。
五、对患者关于补钾镁方法途径及适应症的方法是恰当的。
六、家属不配合，阻碍了人民医院的医疗措施。
七、患者是院外死亡，死亡原因是患者家属拒绝在人民医院抢救治疗，坚决要求出院，使患者病情恶化死亡。患者的死亡是由于拒绝人民医院治疗所导致的，所以患者的死亡后果与人民医院的诊疗行为无关。被被告就其辩解在举证期限内向本院提交的证据材料有：⒈患者黄斌在人民医院的住院病历；⒉医师资格证和医师执业证；⒊内科学等教科书；⒋药物说明书。
经审理查明：患者黄斌（男，1930年3月10日出生）系原告郑如琐的丈夫，原告黄北生、黄南生、黄建生、黄玫生的父亲。患者黄斌因反复气促50余年，再发伴咳嗽、咳痰3天，加重1天于2012年3月17日20:48入院。现病史：患者50余年前无明显诱因有气促发作，在当地医院诊断“风湿性心脏病”(具体不详)，后反复有气促，当地医院诊断为急性心功能不全，予强心利尿治疗后症状可好转；1年前于郴州市第一人民医院治疗，诊断为“风湿性心脏病、联合瓣膜病变、二尖瓣中度狭窄并重度关闭不全、主动脉瓣重度狭窄并中度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全、心脏扩大、心功能3级、心律失常”，经强心、利尿、抗炎等治疗后，病情好转出院，长期口服“地高辛0.125㎎qd，速尿20㎎，10㎎早晚服用，安体舒通20㎎，10㎎早晚服用，卡托普利8.13㎎bid”，无气促发作时可步行上4层楼；3天前受凉后症状再发，气促明显，轻微活动后即加重，无心悸、胸闷，胸痛，伴咳嗽，咳较多白色稀痰，无发热，自行将地高辛增量至O.25㎎qd，在当地卫生站就诊，具体不详；1天前症状加重，无法平卧，夜间端坐呼吸，无下肢水肿，尿量可，到民众医院就诊，诊断为“急性左心功能衰竭，频发早搏”，共予“西地兰0.3㎎静推，速尿40㎎静推，地高辛0.25㎎口服”，并插尿管，余不详，处理后患者症状较前缓解；现为进一步诊疗来院，拟“风湿性心瓣膜病、心功能不全”收入急诊病房。入院查体：BPl04／47㎜Hg，神清，咽充血，扁桃体I度肿大，胸廓桶状胸，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻少许细湿罗音，未闻哮鸣音；全心扩大，心率106次／分，心律不齐，可闻早搏，心音有力，二尖瓣区可闻S4吹风样杂音，舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣区可闻及S4吹风样杂音及舒张期叹气样杂音，三尖瓣区可闻及收缩期S3吹风样杂音；四肢肌力、肌张力正常，双下肢无凹陷性水肿。初步诊断：⒈风湿性心脏病，风湿性联合瓣膜病，二尖瓣中度狭窄并重度关闭不全，主动脉瓣重度狭窄并中度关闭不全，全心增大，心功能Ⅲ级，心律失常，偶发早搏；⒉前列腺增生症；⒊腰椎病；⒋急性上呼吸道感染。入院后予营养心肌、地高辛强心(17日20:49医嘱：地高辛片0.125㎎口服)、利尿、控制出入量及对症支持治疗。完善相关检查，3月17日胸片示：⒈主动脉型心，⒉左下肺野内带散在钙化影；血常规示：WBC:7.69×10^9／L，N:83.21％，HGB:138g／L，PLT:l04×10＾9／L；血气分析：PH:7.506，pC02:119.7㎜Hg，p02:31.0㎜Hg，HC03:24.0mmol／1，BE：1.7mmol／1，s02:98.4％；TNT:0.073ng／ml，BNP:25985pg／ml;肾功能BUN:9.50mmoI／L，UA:535μmo1／；电解质示：P:0.9lmmol／L，Na:132mmol／L，sCRP:12.62㎎／L;凝血示：PT:13.2秒，FIB:4.15g／L。心内科会诊意见：可待床转科。3月18日常规心脏超声+室壁运动分+组织多普勒显象：射血分数EF:0.40，二尖瓣狭窄(轻度)并关闭不全(轻度)，主动脉瓣狭窄(重度)并关闭不全(重度)，左房、左室增大，左室壁活动普遍减弱，肺动脉高压(中度)，三尖瓣关闭不全(轻度)，左心收缩功能减低。3月18日17:40患者转入心内科CCU，医嘱予以特级护理、心电监护、吸氧、强心、利尿剂等治疗，18:29长期医嘱予以美托洛尔片25㎎口服2／日，20:47予以美托洛尔片37.5㎎1：2服2／日。3月19日查房患者感气促，间有咳嗽、咳痰，胸片示：⒈主动脉型心,⒉左下肺野内带散在钙化影;血常规示：WBC:5.99×10／L，N:71.90％，HGB:141g／l，PLT:102×10^9／L;肾功能示：BUN：12.17mmol／L，UA:631μmol／L，Cr:113.9μmo1／L；电解质示：K:4.11mmol／L，Na:134mmol／L;凝血示：PT:13.2秒，FIB:4.15g／L。继续予以抗感染、止咳、化痰、平喘、营养心肌、强心、利尿、控制出入量及对症支持治疗，注意监测肾功能变化。3月20日查房患者仍有气促，咳嗽、咳痰，BP91／86mmHg，P83次／分，继续前述治疗。护理记录：3月17日20:48BP104／47mmHg，23:00BP112／64mmHg，18日01:00BP94／52mmHg，3:00-17:27BPl02～125／47～78mmHg。18日17:40-23:00BP9l～106／47～62mmHg，22:00心电监护示房颤心律，3月19日00:00-7:00BP88～99／44～57mmHg，7:00心电监护示房颤心律。8:00-12:00BP92～102／53～60mmHg，13:00—23:00BP86～94／42～59mmHg，16:30、22:30心电监护示房颤心律。3月20日00:00-7:00BP82～91／40～56mmHg，7:00患者本班频发室早，遵医嘱予门冬组液体静脉泵入，持续静脉泵入强心利尿组液体，现患者心电监护示窦性心律。8:00-10:00BP92～96／42～56mmHg，11:00BP90／52mmHg，昏迷，患者突发气促、氧低、反复室颤，伴神志改变，即予行心肺复苏术，并转内科监护室做进一步抢救。11:05BP60／30mmHg，昏迷，11:10BP62／25mmHg，昏迷，11:15以后血压O，昏迷，11:23以后，深昏迷。病程记录：3月20日11:00患者突发出现气促、氧低、反复室颤，伴神志改变，即时予心肺按压等处理，11:23转内科ICU进一步抢救，转入患者神志不清，四肢苍白冰凉，心电监护示室颤心律，血压监测不到，脉氧后原告认为人民医院对患者黄斌的诊疗行为存在过错导致损害，遂诉至本院，主张前述实体权利。诉讼中，本院就“人民医院在对患者黄斌的诊疗过程中是否存在过错，诊疗过错行为与患者的死亡后果之间有无因果关系及其原因力大小”事项，依法委托南方医科大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，南方医科大学司法鉴定中心于2015年7月9日作出南方医大司法鉴定中心[2014]医鉴字第68号医疗损害鉴定意见书（以下简称第68号鉴定意见书）。
一、该鉴定报告分析意见认为：“⒈关于患方认为医方病历资料虚假。关于病历资料的真实性及诊疗过程中有关事实情况的争议，超出我中心技术鉴定范畴，故无法进行准确评定。我中心仅能根据目前所提供的鉴定材料对医方的医疗行为进行分析。⒉关于患者黄斌的死亡原因。因黄斌死亡后未进行尸检，我中心仅能根据所提供的病历资料对其临床死亡原因进行分析，认为患者临床死因系因重度结构性心脏病(风湿性心脏病、风湿性联合瓣膜病、二尖瓣中度狭窄并重度关闭不金、主动脉瓣重度狭窄并中度关闭不金等)终末期致重度心力衰竭而死亡。⒊关于停用地高辛的问题。根据长期医嘱，地高辛的使用情况：2012年3月17日2O:49开具地高辛片(0.25㎎／片)0.125㎎口服，3月17日20:56开具临时医嘱予检测地高辛药物浓度1次，3月18日10:06检测结果为2.0ng／m1，3月18日17:27停医嘱。地高辛属于洋地黄类正性肌力药物，适用于各种急性和慢性心功能不全以及室上性心动过速、心房颤动和扑动等。全效量1-1.5㎎口服，于24小时内分次服用，维持量每日0.125-0.5㎎，分1-2次服用。测血药浓度有助于判断洋地黄是否中毒，在治疗剂量下，地高辛血药浓度为1.0-2.0ng／m1，但这种测定结果需要结合临床表现来确定其意义。本案患者患有风心病、联合瓣膜病、心功能不全等，在外院曾长期服用地高辛进行治疗，入院后予以使用地高辛有适应症，剂量合适，但同时医方予以检测血药浓度，结果提示其血药浓度达正常上限高值(2.0ng／ml)，且患者在入院前及入院时已经存在心律失常、早搏，而洋地黄中毒的另一个重要表现即是各类心律失常，最常见的是室性早搏，因此，不能排除因长期使用洋地黄类药物对患者已经造成了心律异常。故对于本案患者曾经长期使用地高辛且血药浓度较高，出现上述心律失常，医方对使用该药过程应尽到谨慎义务，对患者是否洋地黄中毒情况予以关注。况且本案患者为瓣膜性心脏病伴有左室肥厚，并不适合持续通过使用正性肌力药物(洋地黄类)来加强心功能(增加心脏负荷)。因此，分析认为医方对患者地高辛血药浓度进行检测并根据病情予以停用地高辛，以防止洋地黄中毒的处理是合适的，不存在过失之处。⒋关于β受体阻滞剂-美托洛尔(倍他乐克)的使用。⑴β受体阻滞剂-美托洛尔(倍他乐克)使用情况：根据长期医嘱，3月18日18:29美托洛尔片(倍他乐克)(25㎎／片)25㎎口服2／日，3月18日20:50停用，3月18日20:47美托洛尔片(倍他乐克)37.5㎎口服2／日，3月20日11:51停用。⑵使用的适应症：美托洛尔(即倍他乐克)属于β受体阻滞剂，β受体阻滞剂治疗心衰能显著降低猝死率。以往及最新的心力衰竭诊断和治疗指南认为，β受体阻滞剂适应证：结构性心脏病，伴LEVF下降的无症状心衰患者，可应用。有症状或曾经有症状的NYHAII-Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终身应用，除非有禁忌症或不能耐受。NYHAIVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房室传导阻滞、心动过缓、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者、心衰患者有明显体液潴留(需要大量利尿者)禁用。本例患者82岁高龄，反复气促50余年，患有风湿性心脏病、联合瓣膜病变、二尖瓣中度狭窄并重度关闭不全、主动脉瓣重度狭窄并中度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全，入院心脏超声提示左房、左室增大，左室肥厚，左心射血分数EF0.4(正常LVEF值>50％，≤40％为收缩期心衰的诊断标准)，心衰标志物利钠肽NT-proBNP显著升高达25985pg／ml(正常值0-125)。患者自身心脏结构××变严重，长期慢××变至患者入院时已经存在严重慢性心功能不全，已提示有慢性心衰，用β受体阻滞剂进行治疗具有适应症，医方在3月18日下午停用地高辛以后再使用β受体阻滞剂-美托洛尔(倍他乐克)符合患者病情治疗的需要，处理措施无不当。β受体阻滞剂是负性肌力药物，减轻患者的心脏负荷，对于患者当时的病情缓解是有利的。而且患者存在心律失常，在18日20:00心率明显增快至116次／分，21:OO为121次/分，22:00心电监护提示房颤，心率117次／分，3月19日07:00、l6:30、22:30心电监护均提示为房颤心律，3月20日7:00护理记录记载患者频发室早。β受体阻滞剂-美托洛尔(倍他乐克)能减慢心率，治疗房颤，减慢心率，应用β受体阻滞剂对本案患者也是极为重要的措施。因此，认为本案的患者具备有使用β受体阻滞剂-美托洛尔(倍他乐克)的适应症。⑶药物使用禁忌症：患者不存在前述指南中禁用β受体阻滞剂-美托洛尔(倍他乐克)的疾病状态。针对患方所提到的使用美托洛尔(倍他乐克)的禁忌症问题，确实有文献资料中记载有低血压、急性心力衰竭是本药使用的禁忌症。但是针对本案患者，患者在入院时并没有急性心衰的表现(如突发严重呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿等)，而在3月20日11:00患者病情加重、恶化，出现急性心衰后医方予以停用了美托洛尔(倍他乐克)。因此，不认为医方存在在患者有急性心衰(禁忌症)的情况下用美托洛尔的不当行为。低血压问题：根据病危(重)护理记录单记载，患者本身收缩压偏低，脉压差大，舒张压低，这是由于患者本身瓣膜狭窄、关闭不全引起的，但是从入院至18日20:00患者血压收缩压基本都在100mmHg以上，并不属于严格意义的低血压，故不属于医方给予患者使用美托洛尔(倍他乐克)的禁忌症。⑷药物具体应用：β受体阻滞剂治疗心衰起始剂量宜小，酒石酸美托洛尔片(规格25㎎、50㎎、100㎎)起始剂量6.25㎎，2-3次／d，琥珀酸美托洛尔初始剂量11.875-23.75㎎(规格23.75㎎，47.5㎎，95㎎等)，1次／d，如前一次剂量能耐受，每隔2-4周剂量递增1次。而医方使用的美托洛尔片(25㎎／片)起始剂量为25㎎，并在该医嘱开具后2小时余增加剂量至37.5㎎，使用剂量偏大，没有从小剂量开始逐渐加量。因此，医方β受体阻滞荆使用不规范，存在过失行为。低血压是β受体阻滞剂的不良反应之一，尤其是对于本案患者瓣膜病变本身容易出现低血压，使用后应当严密关注血压变化情况并调整用药。查阅护理单记录可见，患者使用美托洛尔后血压较前下降(至3月18日2l:00-3月19日12:00主要波动在90-100mmHg)，尤其是19日13:00开始患者收缩压绝大多数在90mmHg左右，22:00至20日7:00收缩压波动在82-91mmHg左右的水平，最低降至82mmHg，而医方并未根据血压变化情况对药物剂量进行过调整如减少剂量或停药，持续低血压状态会导致灌注不足而加重心衰。在3月20日11:00患者病情突然加重、恶化，出现急性心力衰竭，经抢救无效死亡。患者病情变化不能排除与医方β受体阻滞剂不规范使用对血压的影响有一定关系。因此，认为医方在β受体阻滞剂使用过程中没有善尽关注义务，存在过失。⒌门冬氨酸钾镁的使用。门冬氨酸钾镁用于补充电解质，能辅助治疗肝脏疾病，心律不齐、低钾血症及洋地黄中毒引起的心律失常、期前收缩、阵发性心动过速、心力衰竭等心血管疾病，以及呼吸、神经系统、代谢性疾病等。门冬氨酸钾镁并不是只在低钾的情况下才能使用，如本案患者并无低钾血症，但是存在心力衰竭、心律失常、频发室早(即频发室性期前收缩)等，可以应用门冬氨酸钾镁，3月20日02:44医嘱开具门冬氨酸钾镁注射液60ml，重症监护护理记录显示3月19日7:00“患者本班频发室早，遵医嘱予门冬组液体静脉泵入……”，采用的是微量泵入的液体输入方式，并非静脉点滴，在临床上该种方式可以不需要加入葡萄糖等液体进行稀释，对于有心功能不全的患者而言，还有利于控制液体输入量。因此，认为医方给予患者使用门冬氨酸钾镁不存在过失行为。⒍关于患方认为的医方未履行风险告知义务的问题。患方认为医方对重要的医疗风险不履行告知义务，不告知家属和患者使用了β受体阻滞剂-美托洛尔(倍他乐克)及其注意事项、心衰会加重的危险性，也没有告知患者及家属医方怀疑洋地黄中毒的情况。关于药物如何使用，如何根据病情进行调整，系医护人员在对患者诊疗过程中所要进行的判断和评估，在临床上没有相关规定要求医生在给予患者药物治疗时，需要将各个药物的具体使用、注意事项、有何副作用、不良反应一一告知患者及家属。关于患方所述的该点问题，医方不存在违规及过失之处。⒎关于医方的过失行为与患者死亡后果之间的因果关系。患者82岁高龄，患有风湿性心脏病50余年，有联合瓣膜病变、二尖瓣中度狭窄并重度关闭不全、主动脉瓣重度狭窄并中度关闭不全，属于结构性心脏病，不通过手术矫正是不能治愈的。其病史长，病变严重，入院时各项检查提示重度心功能不全，合并心律失常，系病程长期慢性进展所致，已经处于疾病的终末期阶段。其心衰标志物显著升高、肾功能尿素氮水平持续升高(3月17日～19日～20日：9.5mmo1／L～12.17mmo1～17.19mmol／L)，进一步提示病情重，预后差，死亡风险高。因患者的慢性心衰急性加重可导致急性失代偿性心衰，预后很差，病死率高。因此，患者自身心脏病变严重，疾病终末期疾病转归至严重心力衰竭是导致患者最终死亡的直接原因，自身心脏病与死亡后果之间存在直接因果关系，系其死亡的最主要因素。医方在对患者诊疗过程中存在β受体阻滞剂-美托洛尔(倍他乐克)使用不规范，使用剂量偏大，没有从小剂量开始逐渐加量，未根据血压变化情况对药物剂量进行调整的过失行为，该过失与患者病程后期持续血压低有一定相关性，持续低血压状态会导致灌注不足而加重心衰，可对患者病情变化造成一定影响。但患者自身严重的结构性心脏病本身是导致血压偏低及容易出现血压下降的根本原因，尤其疾病已经转归至终末期，本身严重慢性心脏功能不全容易发展至急性心衰。患者自身疾病严重程度是决定病情转归及预后的根本因素，医方的过失行为与患者死亡后果之间不存在直接因果关系，属于轻微因素。根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗死亡鉴定若干问题的意见(试行)》粤高法发【2011】56号文件：轻微因素，指损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用，参与度为1％-20％。认为医方的过失行为在患者死亡后果中的原因力大小属于轻微因素，参与度1-20％。”二、鉴定意见：“人民医院在对黄斌的诊疗过程中存在过失，其过失在患者死亡后果中的原因力大小属于轻微因素，参与度拟为1-20％。”原告收到鉴定意见书后提出了异议，本院发函鉴定机构要求其复核，南方医科大学司法鉴定中心经复核后于2015年9月6日回函称:“⒈关于洋地黄类药物(地高辛)使用的问题：在鉴定意见书中‘分析说明’第3点(关于停用地高辛的问题)有详细说明，本案患者患有风心病、联合瓣膜病、心功能不全等，患者在外院曾长期服用地高辛治疗，在入院前及入院时存在心律失常、早搏，而洋地黄中毒的另一个重要表现即是各类心律失常，最常见的是室性早搏。因此，不能排除患者因长期使用洋地黄类药物对该案患者已经造成了心律异常。入院使用地高辛以后查血药浓度达正常上限高值2.0ng／m1，在此种情况下临床医师就应当要关注到该药使用可能引起洋地黄中毒，且本例患者瓣膜性心脏病，左室肥厚，并不合适持续通过使用正性肌力药物加强心功能，结合患者病情，医方停用洋地黄是正确的处理。在上述情况下如果临床医师不规避可能发生的风险，才是不当之举。另外，在本鉴定意见书中，我中心并没有认定患者当时即是发生洋地黄中毒，也没有将患者长期使用洋地黄认定为‘患者入院前药物使用不当’，但是并不能排除长期使用洋地黄对心律异常造成的影响。⒉关于美托洛尔(倍他乐克)的使用：对于该问题本中心在鉴定意见书第4点[关于β受体阻滞剂-美托洛尔(倍他乐克)的使用]参照有关诊疗指南等资料从药物使用的适应症、禁忌症、具体使用方面进行了详细阐述。β受体阻滞剂适应证：结构性心脏病，伴LEVF下降的无症状心衰患者，可应用。有症状或曾经有症状的NYHAII-Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终身应用，除非有禁忌症或不能耐受。NYHAIVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。患者自身心脏结构××变严重，长期慢××变至患者入院时已经存在严重慢性心功能不全，已提示有慢性心衰，用β受体阻滞剂进行治疗具有适应症。另外，患者存在心律失常，房颤，β受体阻滞剂能减慢心率，治疗房颤，使用美托洛尔具备有适应症。禁忌症：指南认为，伴二度及以上房室传导阻滞、心动过缓、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。有药物使用文献资料中记载有低血压、急性心力衰竭。但是本例①没有指南中禁用的疾病状态；②根据病历资料，患者在入院时并没有急性心衰的表现(突发严重呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿等)；③患者本身瓣膜狭窄、关闭不全引起收缩压正常偏低，脉压差大，但从入院至18日20:00患者血压收缩压基本都在100mmHg以上，没有达到临床上可以诊断为低血压的标准。故患者在入院后并没有使用该药物的禁忌症。而关于19号患者出现血压低的问题，在第⑷点‘药物具体应用’中也予以了充分说明，并认定医方药物使用不规范，在使用过程中未根据血压变化情况对药物剂量进行过调整如减少剂量或停药，在用药过程中没有善尽关注义务，存在过失。已经做出了明确的过失评判。⒊关于患方是否拒绝胃管问题：属于事实认定，超出我中心技术鉴定范畴，可由法院调查;但该问题不影响本案最终鉴定结论。⒋关于患方认为的医方未履行风险告知的问题：在临床上没有相关规定要求医生在给予患者药物治疗时，需要将使用了哪种药物，各个药物的如何具体使用，注意事项，有何副作用、不良反应一一告知患者及家属。没有客观依据可以认为医方没有告知存在违规及过失之处。⒌关于因果关系：医疗损害因果关系属于多因一果，可以有直接因果关系，间接因果关系，原因力可以是轻微因素、次要、同等、主要因素等，不是仅仅有直接因果关系，过失参与度的认定也不是以存在直接因果关系为前提。原告对于因果关系的认识存在偏差和误解，本案中我中心认定医方的过失与患者死亡不存在直接因果关系，属于轻微因素，不存在任何矛盾之处。患者82岁高龄，患有风湿性心脏病50余年，有联合瓣膜病变、二尖瓣中度狭窄并重度关闭不全、主动脉瓣重度狭窄并中度关闭不全，属于结构性心脏病，不通过手术矫正是不能治愈的。其病史长，病变严重，预后差，死亡风险高。而原告方忽略患者自身严重基础疾病，认为医方过失与患者死亡有直接因果关系是不科学、不合理、不客观的。患者自身存在严重心脏结构病变，在没有医疗过失或医疗参与的情况，也可以自身进展为严重心力衰竭，疾病单独存在也一样会导致死亡，疾病本身是决定预后的因素，且患者82岁高龄，本身存在生存期问题，原告方认为患者不遭受医疗损害，可以长期生存，属于主观判断，没有任何客观依据。对于本案医方在对患者诊疗过程中仅是存在美托洛尔使用不规范，使用剂量偏大，没有从小剂量逐渐加量，未根据血压变化情况对药物剂量进行调整的过失行为，该过失与患者病程后期持续血压低有一定相关性，但并不是导致患者出现低血压的根本，其根本原因是患者本身存在严重瓣膜病变基础，患者最终死亡也不是因为单纯低血压死亡。故认为医方的过失行为在患者死亡后果中的原因力大小仅属于轻微因素，参与度1-20％。综上，我中心已经对本案作出客观、公正的鉴定意见，供法院参考。”该答复函送达后，经本院询问，双方均表示不申请鉴定人出庭作证。
本院认为：本案为医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，医疗损害责任纠纷的归责原则为过错责任原则，即医方在诊疗过程中须存在过错或过失行为、导致患方受有损害、且该过错或过失行为与损害后果之间存在因果关系情况下，才承担相应民事赔偿责任。因为医疗活动具有高度专业性和技术性，判断医疗机构及其医护人员在诊疗和护理过程中是否具有过错以及过错和损害后果之间是否存在因果关系，除法律推定过错情形之外，应以具有相应鉴定资质的专业人员和专业机构的鉴定结论为依据，而不能仅以一般的社会经验作为判断的依据。本案中，就人民医院在对患者黄斌的诊疗过程中是否存在医疗过错，本院已委托南方医科大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，并作出鉴定意见。根据其出具的第68号鉴定意见书，认为“人民医院在对黄斌的诊疗过程中存在过失，其过失在患者死亡后果中的原因力大小属于轻微因素，参与度拟为1-20％。”该鉴定结论系具有相应资质的医疗损害鉴定机构人员依据其专业知识独立自主作出的，亦不存在影响鉴定结论采信的法定情形，原告对该鉴定意见持异议，但未提供足以反驳的理据，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”的规定，本院对第68号鉴定意见书予以采信，并认定人民医院在对患者黄斌的诊疗过程中存在医疗过失且该过失行为与患者死亡的损害后果之间具有法律上的相当因果关系，应承担相应的侵权损害赔偿责任。关于责任程度问题，根据第68号鉴定意见书及答复函，导致患者死亡的直接原因系患者自身心脏病变严重、疾病终末期疾病转归至严重心力衰竭。人民医院在对患者黄斌的诊疗过程中，诊疗行为并不存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的情形，其过失表现在使用β受体阻滞剂-美托洛尔(倍他乐克)不规范，使用剂量偏大，没有从小剂量开始逐渐加量，未根据血压变化情况对药物剂量进行调整。该过失虽然与患者病程后期持续血压低导致灌注不足而加重心衰有一定相关性，但并不是导致患者出现低血压的根本,血压下降的根本原因系患者自身严重的结构性心脏病本身。并且，患者最终死亡亦并非因为单纯低血压死亡。故鉴定意见在综合医方过失与患者自身疾病因素的基础上，认定医方的过失行为与患者死亡后果之间不存在直接因果关系，原因力大小属于轻微因素。鉴定机构对人民医院在患者黄斌诊疗过程中的过错程度及与损害结果发生的原因力大小方面的论述理据充分，本院予以采纳，并结合鉴定机构评定的参与度，综合本案案情，确定人民医院在本案中应当承担的损害赔偿责任份额为10%。对于原告主张的损失，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条的规定，本院审查认定如下：⒈死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算五年，即150964.5元（30192.9元/年×5年）。⒉丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为32395元（64790元/年÷12月/年×6月）。⒊交通费，原告未提供相应票据，结合患者及其必要陪护人员治疗的时间地点因素考虑，本院酌定为200元。⒋医疗费11014.14元，该费用原告提供了相应票据，且被告不持异议，本院予以确认。以上合计194573.64元。依据上述本院认定的责任比例，人民医院承担10%的赔偿责任即19457.36元（194573.64元×10%）。原告主张超出上述额度的部分，本院不予支持。另，患者黄斌死亡后果确实给原告造成精神上的痛苦，依据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款及第十条的规定，综合本案损害后果、被告的过错程度、本院所在地平均生活水平等因素，本院酌定人民医院给予原告精神损害抚慰金5000元为适当，对超出5000元的部分不予支持。综上，原告诉求合理部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十五条第一款第六项、第十六条、第五十四条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条之规定，
判决如下：
一、被告中山市人民医院于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿原告郑如琐、黄北生、黄南生、黄建生、黄玫生死亡赔偿金、丧葬费、交通费、医疗费共计19457.36元；
二、被告中山市人民医院于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿原告郑如琐、黄北生、黄南生、黄建生、黄玫生精神损害抚慰金5000元；
三、驳回原告郑如琐、黄北生、黄南生、黄建生、黄玫生的其他诉讼请求。若未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3676元（原告已预交），由原告郑如琐、黄北生、黄南生、黄建生、黄玫生负担3143元，被告中山市人民医院负担533元；司法鉴定费11800元（原告已预交），由被告中山市人民医院负担（被告负担案件受理费及司法鉴定费合计12333元于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。
审判长 匡 勇
审判员 龚竹梅
审判员 杨海芳
二〇一五年十二月二十四日
书记员 郭小琪石丽娜 来自