（2015）鄂荆门中民二终字第00234号
裁判日期: 2015-12-23
公开日期: 2016-01-14
案件名称
屈仁玲、屈建军与中国人寿保险股份有限公司湖北分公司、中国人寿保险股份有限公司荆门市分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
湖北省荆门市中级人民法院
所属地区
湖北省荆门市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
屈仁玲,屈进军,中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司,中国人民人寿保险股份有限公司荆门中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
湖北省荆门市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂荆门中民二终字第00234号上诉人（原审原告）屈仁玲。上诉人（原审原告）屈进军。二上诉人委托代理人陈滋琼、周山，湖北京源律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司。负责人刘杰，总经理。委托代理人刘炜，湖北邦伦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国人民人寿保险股份有限公司荆门中心支公司。负责人陈永江，总经理。委托代理人刘炜，湖北邦伦律师事务所律师。上诉人屈仁玲、屈进军因与被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司（以下简称人寿保险湖北分公司）、中国人民人寿保险股份有限公司荆门中心支公司（以下简称人寿保险荆门支公司）人身保险合同纠纷一案，不服京山县人民法院（2015）鄂京山民二初字第00150号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年9月24日受理后，依法组成合议庭，于2015年10月23日公开开庭进行了审理。上诉人屈仁玲、屈进军的委托代理人陈滋琼、周山，被上诉人人寿保险湖北分公司、人寿保险荆门支公司的委托代理人刘炜到庭参加诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。屈仁玲、屈进军一审诉称，二人亲属屈仁义生前在京山县环境卫生管理局担任道路清扫员，京山县环境卫生管理局以屈仁义为被保险人，向人寿保险湖北分公司投保“人保寿险团体意外伤害保险B款－身故保险”，保额为120000元，保险期限自2013年5月30日零时至2014年5月29日24时止。其中保险费由人寿保险荆门支公司收取，保险单由人寿保险湖北分公司开具。2014年1月23日晚11时30分许，屈仁义下班后回家休息，次日凌晨1时30分发生失语、昏迷症状，经京山县人民医院抢救无效死亡，其死亡确定为猝死。因保险合同没有指定受益人，屈仁玲、屈进军作为屈仁义的法定继承人，协同京山县环境卫生管理局向人寿保险湖北分公司申报理赔，人寿保险湖北分公司以屈仁义死亡的事故不属于保险责任为由，拒绝支付保险金。2014年12月10日，人寿保险湖北分公司委托人寿保险荆门支公司下达理赔拒付通知书。屈仁玲、屈进军认为，人寿保险湖北分公司、人寿保险荆门支公司的拒赔行为违反合同约定及法律规定。为维护合法权益，特向法院提起诉讼，请求判令人寿保险湖北分公司、人寿保险荆门支公司向屈仁玲、屈进军支付被保险人屈仁义身故保险金120000元。人寿保险湖北分公司、人寿保险荆门支公司辩称，屈仁义死亡不属于保险责任，应当驳回屈仁玲、屈进军对人寿保险湖北分公司、人寿保险荆门支公司的诉讼请求。即使承担责任也是人寿保险荆门支公司承担责任，因为合同的相对方就是人寿保险荆门支公司，屈仁义与人寿保险湖北分公司没有合同关系。屈仁玲、屈进军一审提交如下证据：A1、原告屈仁玲、屈进军的身份信息一组。证明屈仁玲、屈进军与屈仁义之间的亲属关系，具有提起本次诉讼的主体资格。A2、保险合同一份，缴款凭证一份。证明京山县环境卫生管理局为其职工屈仁义投保“人保寿险团体意外伤害保险B款-身故保险”的事实，该保险费由人寿保险荆门分公司收取，保险单由人寿保险湖北分公司出具。A3、被保险人屈仁义的死亡证明、死亡经过情况说明、户口注销证明一份。证明屈仁义于2014年1月24日凌晨1时30分死亡，其死亡被确定为猝死，家属办理了户口注销证明。A4、理赔申请书一份、理赔拒付通知书一份。证明屈仁玲、屈进军向人寿保险湖北分公司申请理赔，该公司委派人寿保险荆门支公司向屈仁玲、屈进军下达了拒赔通知书，理由为“屈仁义的死亡事故不属于保险责任”。人寿保险湖北分公司、人寿保险荆门支公司一审提交如下证据：B1、屈仁义于2013年5月1日至2013年5月6日在京山县中医院住院病历首页及出院记录。证明屈仁义在猝死之前2013年5月1日就被诊断为ST-T上升，这是心脏疾病的表现。B2、2014年12月2日，李成梦对屈仁玲所作的询问笔录一份。证明屈仁玲陈述屈仁义是急性心肌梗塞致死，这一诊断结论是经京山县人民医院医生告诉。B3、保险条款、投保单、送达回执。证明人寿保险荆门支公司已将保险条款向投保人明确说明，并已经送达。保险合同约定对双方产生法律约束效力。对双方当事人提交的证据，一审法院对证据A1、A2、A4、B3予以采信。人寿保险湖北分公司、人寿保险荆门支公司对证据A3的真实性无异议，关于该证据的证明效力，一审法院认为，该部分证据材料客观、真实，能证明本案事实，应予采信。人寿保险湖北分公司、人寿保险荆门支公司提交的证据B1，与本案缺少关联性，不予采信。屈仁玲、屈进军对证据B2予以否认，人寿保险湖北分公司、人寿保险荆门支公司未提交其他证据予以佐证，其证明力不充分，不予采信。一审查明，屈仁义系屈仁玲之夫、屈进军之父，生前在京山县环境卫生管理局担任道路清扫员。2013年5月29日京山县环境卫生管理局以包括屈仁义在内的337名职工为被保险人，向人寿保险荆门支公司投保团体保险，险种包括人保寿险团体意外伤害保险（B款）－身故保险、人保寿险团体意外伤害保险（B款）－Ⅰ类残疾保险、人保寿险团体意外伤害保险（B款）－烧伤保险等，保险期限自2013年5月30日零时至2014年5月29日24时止。其中人保寿险团体意外伤害保险（B款）－身故保险金额为每人120000元。上述保险的保险费由人寿保险荆门支公司收取，人寿保险湖北分公司于2013年6月5日制作了保险单并加盖了人寿保险湖北分公司保险合同专用章。2014年1月24日凌晨，屈仁义在家发生失语、昏迷症状，经京山县人民医院抢救无效死亡，其死亡确定为猝死。2014年11月24日，屈仁玲、屈进军作为屈仁义的法定继承人，委托湖北京源律师事务所向人寿保险湖北分公司申请理赔。2014年12月10日，人寿保险荆门支公司以此次事故不属于保险责任为由向屈仁玲、屈进军下达理赔拒付通知书。另查明，人保寿险团体意外伤害保险（B款）条款第二条对保险责任作出了约定，其中在第二条第四项（2.4）关于身故保险金的约定为：被保险人遭受意外伤害（见7.2）并且意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故，本公司按该被保险人的身故保险金额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。第二条第五项（2.5）对责任免除作出了约定。保险条款第七条第二项（7.2）对意外伤害界定为：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。一审法院认为，京山县环境卫生管理局与人寿保险荆门支公司订立的保险合同已成立并生效，双方均应遵守最大诚信原则，严格履行合同义务。涉案保险合同由京山县环境卫生管理局向人寿保险荆门支公司投保，保费亦由人寿保险荆门支公司收取，保险合同的相对人应确定为人寿保险荆门支公司，合同责任亦应由人寿保险荆门支公司承担。人寿保险湖北分公司作为人寿保险荆门支公司的上级公司，制作保单，并在保单上加盖公章，仅是保险公司依据内部规定作出的行为，该行为并不能改变涉案保险合同的相对方，屈仁玲、屈进军要求人寿保险湖北分公司承担保险合同责任，依据不足，不予支持。本案争议焦点在于屈仁义猝死是否属于京山县环境卫生管理局与人寿保险荆门支公司订立的团体意外伤害保险－身故保险的保险责任范围。对此，一审法院认为，屈仁义猝死并不是涉案保险合同约定的保险责任范围，人寿保险荆门支公司不应当承担保险责任。理由如下：一、保险合同关于团体意外伤害保险－身故保险的保险责任明确约定为被保险人因遭受意外伤害导致身亡，同时，保险合同明确界定意外伤害为外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。这是针对意外伤害的特点作出的定义，并非保险公司独创，符合常人关于意外伤害概念的理解。猝死，中华人民共和国公安部《猝死尸体的检验（GA／T170-1997）》定义为“一个貌似健康的人，由于患有潜在的疾病或者机能障碍，发生突然的、出人意外的非暴力死亡（自然死亡）”。由此可知，猝死即患者因潜在的疾病或者机能障碍死亡，不符合意外伤害的外来的、非疾病的特点。二、当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。屈仁玲、屈进军作为权利的主张方，应当对其主张要求保险公司承担保险责任所依据的事实，即屈仁义死亡原因系意外伤害负有举证证明责任。但在本案中，医学死亡证明只是记载屈仁义为猝死，而猝死只是死亡的一种表现形式，并非死亡原因。屈仁玲、屈进军提交的证据，并不能证明屈仁义的死亡原因，也不能证明屈仁义猝死属于意外伤害，应承担举证不能的法律后果。屈仁玲、屈进军认为应当由保险公司承担屈仁义猝死不是保险事故的举证责任，实属牵强，不符合我国民事诉讼法关于举证责任的规定。三、责任免除是保险合同当事人对保险责任范围内的某些情形作出特别性除外约定。如前所述，猝死本身并非涉案保险合同的保险责任范围，屈仁玲、屈进军认为猝死不属于保险合同免责事由，保险公司应当承担保险责任的意见，缺乏依据，不予采纳。综上，虽然京山县环境卫生管理局与人寿保险荆门支公司订立的保险合同已成立并生效，但屈仁义猝死不属于涉案保险合同的保险责任范围，人寿保险荆门支公司无需承担保险责任。依照《中华人民共和国保险法》第十三条第一款、《中华人民共和国合同法》第八条、最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条的规定，判决：驳回屈仁玲、屈进军的诉讼请求。案件受理费2700元，由屈仁玲、屈进军负担。屈仁玲、屈进军上诉称，一、一审法院认定屈仁义猝死为疾病死亡错误。猝死是一种死亡状态，不是死亡的原因。对于屈仁义的死亡原因，未经尸检，任何主体均不能确定其原因。公安部《猝死尸体的检验（GA／T170-1997）》是公安法医进行尸检时参考的行业标准，一审判决据此推定猝死为疾病死亡缺乏依据。二、一审法院认为屈仁玲、屈进军对屈仁义的死亡原因承担举证责任错误。1、保险条款约定，若出现保险事故，理赔申请人应根据合同条款5.3的规定提交相应材料，配合保险公司的赔付。屈仁玲、屈进军在申请理赔过程中，已按照约定提交了应当提交的全部材料，完成了保险合同约定的资料提交义务。一审法院认为屈仁玲、屈进军有义务提交屈仁义死亡原因的证据，违背保险条款关于举证责任分配的约定。2、根据保险条款的约定以及证据规则的规定，屈仁玲、屈进军只需证实屈仁义死亡，人寿保险湖北分公司、人寿保险荆门支公司作出拒赔结论，就应当对“猝死应当免除责任”或者“猝死为疾病死亡非意外死亡”承担举证责任。三、保险条款并未约定猝死属于责任免除范围，屈仁义死亡，人寿保险湖北分公司、人寿保险荆门支公司应向屈仁玲、屈进军支付保险金。综上，一审法院认定事实错误，适用法律不当，请求二审法院撤销原判，改判人寿保险湖北分公司、人寿保险荆门支公司向屈仁玲、屈进军支付保险金120000元。人寿保险湖北分公司、人寿保险荆门支公司答辩称，一、猝死不属于意外伤害保险的责任范围，屈仁玲、屈进军没有举证证明猝死是意外伤害导致的死亡，猝死是否属于保险责任范围应由屈仁玲、屈进军承担举证责任。人寿保险湖北分公司、人寿保险荆门支公司提供的证据能够证明屈仁义死亡不属于保险责任范围。故请求二审维持原判，驳回屈仁玲、屈进军的上诉请求。二审查明，一审法院认定的事实属实。补充查明，意外伤害保险条款第5.3条规定，在申请身故保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明材料。双方在二审中的争议为：一、举证责任的分配问题；二、猝死是否属于意外伤害导致的死亡；三、猝死不是保险条款规定的免赔事由，保险公司是否应当向屈仁玲、屈建军给付保险金。（一）举证责任的分配屈仁玲、屈进军主张，根据证据规则及保险条款的相关规定，其只需证明被保险人屈仁义死亡这一事实，人寿保险湖北分公司、人寿保险荆门支公司应对猝死可免除赔偿责任或猝死为非意外伤害死亡承担举证责任。人寿保险湖北分公司、人寿保险荆门支公司认为应由屈仁玲、屈进军就猝死属于意外伤害保险责任范围承担举证责任。本院认为，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”该条明确了证明责任分配的基本规则是，主张权利存在的当事人应当对作为该权利赖以存在的事实承担证明责任。本案中，屈仁玲、屈进军主张屈仁义猝死属于意外伤害导致的死亡，属于本案保险责任范围，则屈仁玲、屈进军应当就存在意外伤害的事实及意外伤害与屈仁义死亡之间的因果关系承担举证责任。此外，屈仁玲、屈进军主张，一审法院认为其应提交屈仁义死亡原因的证据，与保险条款约定不符。本院认为，意外伤害保险条款第5.3条规定，申请人在申请身故保险金时，应提供与确认保险事故性质、原因等有关的证明和资料。故一审法院认为屈仁玲、屈进军应提交证据证明屈仁义因意外伤害死亡，符合保险条款规定。屈仁玲、屈进军的上述关于举证责任的上诉主张不能成立，一审法院认为屈仁玲、屈进军应当提交证据证明屈仁义死亡原因为意外伤害，符合法律规定及保险条款的约定，并无不当。（二）猝死是否属于意外伤害导致的死亡。根据保险条款7.2条对意外伤害的解释，意外伤害需满足外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个特征。猝，新华字典解释为“忽然”，猝死即为突然死亡，显然具有突发性，但是否具备外来的、非本意的、非疾病的特征，则不能确定。如前所述，屈仁玲、屈进军对屈仁义意外伤害的事实承担举证责任，除突发性外，屈仁玲、屈进军未举证证明屈仁义猝死具备意外伤害的其他三个特征，故不能认定猝死属于意外伤害导致的死亡。（三）猝死不是意外伤害保险条款规定的免赔事由，保险公司是否应当给付保险金屈仁玲、屈进军主张，猝死不属于保险条款约定的责任免除情形，因而猝死不是保险条款约定的拒赔理由，人寿保险湖北分公司、人寿保险荆门支公司就应向屈仁玲、屈进军给付身故保险金。人寿保险湖北分公司、人寿保险荆门支公司主张，猝死不属于意外伤害保险责任范围，保险公司无需给付保险金。本院认为，是否应给付保险金，是根据条款中保险责任范围确定的，并非免责条款未约定的情形都属于保险责任范围，而应当根据案涉事故是否纳入保险责任条款来判断。只有保险条款将猝死纳入身故保险金的责任范围，保险公司才承担给付保险金的责任。本案保险条款已明确给付身故保险金为被保险人因意外伤害导致死亡的情形，猝死并未纳入给付身故保险金的范围，屈仁玲、屈进军的上述主张扩大了意外伤害保险责任范围，不能成立。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2700元，由上诉人屈仁玲、屈进军负担。本判决为终审判决。审 判 长 刘 俊代理审判员 熊 蓓代理审判员 马晶晶二〇一五年十二月二十三日书 记 员 马咏莲 来源：