（2015）灵民一初字第2607号
裁判日期: 2015-12-21
公开日期: 2017-01-03
案件名称
强方舵与中国太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司灵宝支公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
灵宝市人民法院
所属地区
灵宝市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
强方舵,中国太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司灵宝支公司,中国太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十一条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十八条第一款
全文
河南省灵宝市人民法院民 事 判 决 书（2015）灵民一初字第2607号原告强方舵，男，1991年5月29日生，汉族，住河南省灵宝市。委托代理人常晓科，河南宇萃律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司灵宝支公司。法定代表人张少波，经理。住所地：灵宝市长安路**号。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司法定代表人张东升，公司经理。住所地：三门峡市崤山路中段*号。委托代理人王卓娜、杨杰，公司职工，代理权限为特别授权。原告强方舵与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，原告于2015年9月23日起诉来院。本院受理后，原告申请撤回对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司灵宝支公司起诉，本院予以准许，并于2015年11月3日依法适用简易程序，在本院四号审判庭公开开庭进行了审理。原告强方舵及委托代理人常晓科、被告太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司的委托代理人王卓娜、杨杰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告强方舵诉称：2013年8月12日，原告驾驶豫Ｍ×××××号重型半挂牵引车在209国道卢氏境内与任革军驾驶的豫Ｍ×××××号重型半挂牵引车相撞，造成原告受伤的交通事故。经卢氏交警大队做出交通事故认定书认定，原告强方舵负事故主要责任，任革军负次要责任。事故发生后原告被送往卢氏县人民医院和三门峡市中医院治疗，花费医疗费4万余元，经评定原告强方舵构成十级伤残。原告曾于2012年12月24日到被告太平洋人寿保险三门峡中心支公司的下属机构灵宝支公司办理一份家庭人身意外伤害保险，限额2万元，因被告一直未按照保险合同履行，原告多次与被告协商未能达成一致意见，现提起诉讼，要求判令被告赔偿意外伤害保险金20000元，并承担本案诉讼费用。被告太平洋人寿保险三门峡中心支公司辩称：1、本案涉及的是保险合同，双方签订的的家庭人身意外伤害保险合同，此合同约定身故、全残总保额为8万元，共同被保险人为4人，每人最高限额为2万元，且约定赔付时有残疾比例级别限制；2、保险合同中列明若被保险人从基本医疗费以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用。原告住院期间的医疗费用已由中国人民财产保险股份有限公司三门峡分公司陕县支公司向原告支付完毕，故我公司不承担原告住院期间的医疗费用；3、本案中残疾鉴定是依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准鉴定，不符合保险合同约定，原告的伤残鉴定应适用保险业的行业标准，按行业标准原告的伤情达不到伤残，不符合意外伤害保险金的赔付要求。原告强方舵向本院提交的证据有：1、《家庭人身意外伤害保险》保险单一份，证明原告购买意外保险的事实；2、卢氏公安交通警察大队交通事故认定书一份，证明原告发生交通事故的事实；3、原告身份证复印件、驾驶证复印件、行车证复印件，证明原告具有驾驶车辆的资格；4、原告诊断证明书、病历、出院证各一份，证明原告在三门峡市中医院治疗的事实；5、住院费发票一份，证明原告在三门峡市中心医院治疗的花费情况；6、三门峡明珠法医临床司法鉴定书一份，证明原告因交通事故致十级伤残；7、卢氏人民县法院（2014）卢民一初字第49号民事判决书一份，证明原告因交通事故造成的损失和向他人赔偿的事实。被告太平洋人寿保险三门峡中心支公司向本院提交的证据材料有：中国保险行业协会、中国法医医学会联合颁发的人身保险伤残评定标准，证明原告提交的法医鉴定意见书不能成为本案的标准。经庭审质证，被告对原告提交的1、2、3、5、7组证据材料的真实性均无异议，对第4组的证明目的有异议，指出从原告病历资料上看达不到残疾标准的任何一级；认为第6组证据系单方委托，且该鉴定依据是道路交通事故标准，不符合保险业的相关规定，应不予理赔。原告对被告提交的证据有异议，认为该标准没有文件编号、是否经过保险业备案，暂时无法认定；国家标准道路交通事故鉴定标准效力大于行业标准，另被告和原告签订合同时也没有明确告知，所以被告提交的证据和本案无关。本院认为原告提交的证据形式合法，内容客观真实，与本案案件事实有关联，可以作为本案的定案依据。本院根据上述有效证据和当事人的陈述可以认定以下案件事实：2012年12月24日，原告强方舵及其家人到被告太平洋人寿保险三门峡中心支公司购买家庭人身意外伤害保险一份，保险期限自2012年12月24日至2013年12月23日。被告太平洋人寿保险三门峡中心支公司向原告出具保险单一份，保险单载明：被保险人为强松林、强转霞、强方舵、强方涛四人，意外伤害保险金额为8万元，意外伤害医疗费金额为3000元；被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害发生日起180日内发生中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾项目之一，本公司按该表所列给付比例，被保险人事故发生时的职业类别对应的比例以及被保险人对应的意外伤害保险金额给付残疾赔偿金；每一个被保险人对应的意外伤害保险金额等于保险单载明的意外伤害保险金额除以保险单上载明的被保险人的人数；若被保险人遭受意外伤害住院治疗，本公司对被保险人因该次意外伤害的治疗而发生的符合本合同保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的，直接用于治疗的的治疗费、检查费、手术费、药费、本公司对被保险人实际支出的前述费用按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿，若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后剩余医疗费用中符合保险单签发地政府基本医疗费保险管理规定的费用金额为限。2013年8月12日13时许，原告强方舵驾驶豫Ｍ×××××号小型普通客车（车内乘坐强松林）由卢氏双龙湾镇龙驹村驶往灵宝市，行至209国道1077KM＋400M处与任革军驾驶的豫Ｍ×××××号重型半挂牵引车会车时相撞，造成原告强方舵、强松林受伤、两车受损的交通事故。事故发生后，原告强方舵被送往卢氏县人民医院、三门峡市中心医院治疗。经卢氏公安交警大队道路交通事故认定书认定，原告强方舵承担事故的主要责任。2013年12月30日三门峡市明珠法医临床司法鉴定所接受卢氏公安交通警察大队委托出具了明司鉴所（2013）临鉴字第311号司法鉴定意见书，鉴定原告强方舵的伤情为十级伤残。原告强方舵及强松林向卢氏县人民法院提起诉讼，卢氏县人民法院经审理于2014年7月14日作出（2014）卢民一初字第49号民事判决书，认定强方舵住院花费医疗费43584.13元，判决由中国人民财产保险股份有限公司三门峡分公司陕县支公司赔偿强方舵46085.52元，其中医疗费为20072.24元。原告据此向被告太平洋人寿保险三门峡中心支公司主张赔偿其人身意外伤害损失，而被告认为原告的伤情达不到伤残标准拒绝赔偿，因原告的损失未得到足额的赔偿，双方发生矛盾，引起诉讼。审理中双方各执己见，无法达成一致意见。另查明，2013年6月4日，中国保险监督管理委员会下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，规定：保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门指定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号；保险条款中约定的伤残程度评定标准为行业标准的，条款内容应包含该评定标准全文，并注明“行业标准”字样；需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用＜人身保险残疾程度与保险金给付比例表＞的通知》同时废止。2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布了《人身保险伤残评定标准》。本案的争议焦点为：一、双方对保险金赔偿办法约定是否明确？被告太平洋人寿保险三门峡中心支公司在与原告订立保险合同时是否尽到了对合同内容的说明义务？二、对原告的伤残程度应适用何种标准进行鉴定？《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”，第十八条规定：“保险合同应当包括下列事项……（八）保险金赔偿或者给付办法……”，本案中，被告太平洋人寿保险三门峡中心支公司向原告强方舵提供的保险单中仅载明“被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害发生日起180日内发生中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾项目之一，本公司按该表所列给付比例，被保险人事故发生时的职业类别对应的比例以及被保险人对应的意外伤害保险金额给付残疾赔偿金；”却未向原告强方舵提供《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。在此种情形下，仅依据保单载明的内容无法判断残疾赔偿金的计算办法。在中国保险监督管理委员会下文废止该比例表，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布了《人身保险伤残评定标准》后，被告太平洋人寿保险三门峡中心支公司亦未告知原告。因此，本院认为，被告太平洋人寿保险三门峡中心支公司在与原告强方舵订立保险合同时，双方对残疾赔偿金的给付办法属于约定不明，被告太平洋人寿保险三门峡中心支公司并未按法律规定向原告强方舵说明合同内容。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上的解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。由于被告太平洋人寿保险三门峡中心支公司在订定合同时，未向原告提供《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，致使残疾赔偿金的给付办法约定不明，对残疾赔偿金的给付应按通常理解予以解释，即只要被保险人构成伤残就应当予以赔偿，而无论伤残等级。关于原告伤残程度评定标准，由于被告太平洋人寿保险三门峡中心支公司在订定合同时，未向原告提供《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，不能适用该比例表对原告的伤残程度进行评定。中国保险监督管理委员会下发通知将《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》废止，中国保险行业协会、中国法医学会发布的《人身保险伤残评定标准》，但被告太平洋人寿保险三门峡中心支公司并未向原告进行释明，所以该标准不对双方产生约束力，亦不能适用该标准对原告进行评残。原告由于交通事故受伤，依据通常的理解，原告依据国家强制标准《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》评定伤残，并无不当。综上，原告强方舵在被告太平洋人寿保险三门峡中心支公司投保家庭人身意外伤害保险，原、被告之间已经形成保险合同关系，双方均应按照法律规定及合同约定履行自己的义务。原告强方舵在交通事故中遭受人身意外伤害，且事故发生在被告的保险期限内，被告太平洋人寿保险三门峡中心支公司应按法律规定向原告支付意外伤害保险金20000元。原告强方舵的医疗费共计43584.13元，已由中国人民财产保险股份有限公司三门峡分公司陕县支公司在交强险限额内承担10000元，在商业三责险内承担剩余损失的30%即10075.24元，故原告强方舵仍有23508.89元医疗费损失未得到赔偿，按照双方签订的保险合同约定，被告太平洋人寿保险三门峡中心支公司应支付原告强方舵医疗保险金3000元。原告申请追加1832.2元的诉讼请求，因未在规定的期限内补交诉讼费，故对增加的诉讼请求本院不予处理，鉴于原告的诉求总标的为20000元，被告太平洋人寿保险三门峡中心支公司应支付原告强方舵保险金20000元。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条之规定，判决如下：被告太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司赔偿原告强方舵20000元，限判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，减半收取150元，由被告太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向三门峡市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于三门峡市中级人民法院。审判员 冯欢欢二〇一五年十二月二十一日书记员 马波鹏 来自：